成骨不全合并骨肉瘤探讨论文

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【关键词】骨肉瘤成骨不全合并骨肉瘤发病极为罕见，检索目前英文文献，世界上报道仅10例［1～8］。国内尚无报道，我科近来医治1例，报告如下。1临床资料患者为24岁男性，以“双下肢多发重度畸形，右股骨陈旧性骨折，双胫骨陈旧性骨折，丧失站立行走能力”收入院。患者自幼因先天性成骨不全，在生长发育过程中逐渐出现双下肢重度多发弯曲畸形，影响行走20余年，当地一直按佝偻病补钙治疗，无效，遂于2007年底来我院就诊并住院治疗。入院后行X线检查显示(见图1～2)患者右大腿及双小腿多发性陈旧骨折，双股骨及胫腓骨多发重度弯曲畸形。鉴于患者目前畸形严重，且来京途中右大腿拉伤后一直疼痛，影响行走，手术计划为右股骨及胫骨截骨矫形，恢复右下肢负重力线，组合式外固定。完善各项术前检查和准备后于入院后19d在连硬外阻滞麻醉下行右股骨髁上及胫骨上、下段截骨矫形，组合式外固定架固定。术中发现患者发生右股骨粗隆间骨折(考虑为术中搬运消毒所致)，一并给予组合式外固定架固定。术后抗炎输液治疗，恢复顺利。术后第44天，由于右股骨上端钢针松动及针道疼痛，影响患者平卧，遂拆除右股骨上端外固定器，并给予髋人字石膏固定。患者次日出现发热，急查血象白细胞增高，中性分类高，给予静点抗生素治疗，后患者逐渐热退好转，更换石膏后指导患者练习翻身、坐起及膝关节伸屈等活动。此过程中，病人开始出现右大腿疼痛，夜间明显。石膏外固定17d后，因病人右大腿疼痛不断加重，拆除髋人字石膏后，发现患者右大腿严重肿胀，且组织张力很高，髌前及小腿皮肤感觉麻木。此后的一个多月时间内，因考虑右大腿肿胀为血肿所致及血管神经受压，两次在麻醉条件下行切开减张，包括一次股动静脉探查，但病人均症状缓解不明显，且右大腿疼痛进行性加重。矫形术后3个月复查X线和CT片(见图3～4)示右股骨粗隆间骨质吸收；右下肢彩超示右大腿皮下异常回声；右侧股动脉及其分支血管造影显示右股深动脉分支弥漫性渗血。根据上述检查结果和病情，在距第一次手术3月余时，再一次行右大腿切开减张及右股深动脉结扎，并将术中取出的部分组织送病理，伤口不闭，纱条引流，每日换药。2周后，病理结果回报(见图5)：高度增生的间叶组织，伴骨样基质沉积，有大片坏死。形态学和免疫组织化学表现符合成骨肉瘤。免疫组织化学结果：肿瘤组织呈AE1/AE3(－)，CK18(－)，早期膜抗原(－)，波纹蛋白()，desmin个别细胞(＋)，S100蛋白(－)，Ⅰ型膜贯通性糖蛋白(－)，P53蛋白(－)，细胞核抗原达40％。此期间，尽管在减张术后早期，病人症状略缓解，但随后右大腿肿胀不断加剧，延及右小腿，局部皮肤变硬，减张伤口内肌内组织逐步外翻，皮肤浅静脉怒张，皮温高。化验检查：血红蛋白低，血沉快，C反应蛋白高，血清碱性磷酶高于正常值3倍，胸部X线及CT未见明显的肺转移。后因技术原因，病人转入外院继续治疗。2结论2.1成骨不全为骨形成障碍［9］由于缺少造骨细胞，骨膜性及软骨成骨都受到影响，致使全身骨骼疏松且脆性增加，在临床上以骨质异常脆弱为特征，常因轻微外力而骨折。具有家庭史和遗传性。一般分为三型：胎儿型、婴儿型和晚发型。本患者为青年男性，有家庭史(其母亦患有成骨不全)，有多发的陈旧骨折，双下肢严重畸形，蓝色巩膜，牙齿发育异常，结合X线检查，成骨不全的诊断成立。2.2成骨不全合并骨肉瘤发病极为罕见由于临床资料不多，在发病机制的探讨中难以作出比较准确的分析。综合以往的文献及结合本病例发现此类患者有如下特点：a)多发生于晚发型成骨不全；b)发病年龄以10～20岁居多；c)多次发生骨折；d)骨肉瘤多发于股骨；e)部分成骨不全病人因骨折曾接受过内固定物治疗。如前所述，成骨不全为骨形成障碍，由于缺少造骨细胞，骨膜性及软骨性成骨都受到影响，而有趣的是作者在查阅文献［10～16］时发现成骨不全的病人在外伤、内固定物术后可合并骨痂的过度生长，此类情况亦极为罕见。而且成骨不全合并骨肉瘤及成骨不全合并骨痂过度生图4矫形术后3个月右股骨近端CT平扫片，可见右长鉴别困难(后文详述)，那么可否推测成骨不全合并骨肉瘤的发病是外在因素作用下(如放射线、外伤、内固定术后等)内在因素发生变化(如癌基因激活、抑癌基因失活缺失P53、Rb)，导致细胞过度增殖，如同癌前病变，最终发展成为细胞恶变，形成肿瘤新生物？骨痂的过度增生［9］与骨肉瘤是否是上述病理过程不同阶段的表现？2.3成骨不全合并骨肉瘤的诊断综合以往文献及结合本病例，作者认为患有成骨不全的病人近期出现肢体逐步加重的疼痛、夜间痛、肢体进行性肿胀、皮温高、皮肤浅表静脉怒张、X线，CT和MRI(溶骨型骨肉瘤在T1WI上呈偏低至中等信号，T2WI上呈中等至偏高信号)显示溶骨性病变时，应高度怀疑骨肉瘤，尽管此种情况极为罕见，应尽早行活检以确认。本病例早期一直认为是血肿形成的肢体膨胀，回过头来看只有骨肉瘤才能解释病人再现的症状、体征和化验、影像学检查的异常。2.4成骨不全合并骨肉瘤与成骨不全合并骨痂过度生长的鉴别两种情况如作者前方提及，具发生均十分罕见，但又极易混淆，因两者的预后截然不同，应力争早期区别开来。两者相似点：发病罕见、多见于晚发型成骨不全患者、肢体进行性疼痛肿胀和软组织肿块。两者不同点：骨痂过度生长更多见于成骨不全病人发生外伤后或骨折后；骨痂过度生长相对于骨肉瘤来说病程长，发展缓慢，从影像学看［13～16］，骨痂过度生长呈膨胀性，边界清晰，有比较完整的一圈骨化带，而骨肉瘤生长呈浸润溶骨性，无完整边界，向软组织内侵袭，外周骨化带不完整，有时仅存在散在的骨化点。当然，两者由于病例数少，可循的临床经验不多，若不能明确诊断，即应及时活检行病理学检查。治疗上，文献报道此类病人肿瘤恶性程度高，病情进展快，早期即有肺转移，预后差，2年生存率低，一般采取截肢或姑息性放化疗。本病人即是如此，由于失去截肢可能，仅于外院行姑息性化疗。【参考文献】［1］TakahashiS，OkadaK，NagasawaH，etal.Osteosarcomaoccurringinosteogenesisimperfectal［J］.VirchowsArch，2004，444(5)：454458.［2］MaiyaS，GrimerRJ，RamaswamyR，etal.Osteosarcomaoccurringinosteogenesisimperfectaltarda［J］.IntOrthop，2002，26(2)：126128.［3］BediHS，KaufmanDV，ChoongPF，etal.Osteosarcomaofthescapulaarisinginosteogenesisimperfecta［J］.Pathology，1999，31(1)：5254.［4］ReidBS，HubbardJD.Osteosarcomaarisinginfsteogenesisimperfecta［J］.PdeiatrRadio，1979，8(2)：110112.［5］LassonU，HarmsD，WiedemannHR.Osteogenicsarcomacomplicatingosteogenesisimperfectaltarda［J］.EurJPediatr，1978，129(3)：215218.［6］GagliardiJA，EvansEM，ChandnaniVP，etal.Osteogenesisimperfectacomplicatedbyosteosarcoma［J］.SkeletalRadiol，1995，24(4)：308310.［7］RutkowskiR，ResnickP，McMasterJH.Osteosarcomaoccurringinosteogenesisimperfecta.Acasereport［J］.JBoneJointSurgAm，1979，61(4)：606608.［8］KlenermanL，OckendenBG，TownsendAC.Osteosarcomaoccurringinosteogenesisimperfecta.Reportoftwocases［J］.JBoneJointSurg(Br)，1967，49(2)：314323.［9］李景学，孙鼎元.骨关节X线诊断学［M］.第2版.北京：人民卫生出版社，2002：119；311.［10］VieiraRL，AmaralDT，JesusGarciaFR，etal.HyperplasticcallusformationinostergenesisimperfectatypeVmimickingosteosa[1][2]rcoma：4yearfollowupwithresolution［J］.SkeleatlRadiol，2006，23(6)：402405.［11］LamovecJ，MozinaE，BaeblerB.Hyperplasticcallusformationinosteogenesisimperfecta［J］.AnnDiagnPathol，2003，7(4)：231235.［12］RamirezN，VilellaFE，ColonM，etal.Osteogenesisimperfectaandhyperplasticcallusformationinafamily：areportofthreecasesandareviewoftheliterature［J］.JPediatrOrthopB，2003，12(2)：8896.［13］DobrockyI，SeidlG，GrillF.MRIandCTfecturesofhyperplasticcallusinosteogenesisimperfectatarda［J］.EurRadiol，1999，9(4)：665668.［14］RiekerO，KreitnerKF，KarbowskiA.Hyperplasticcallusformationinlsteogenesisimperfecta：CTandMRIfindings［J］.EurRadiol，1998，8(7)：11371139.［15］KutsumiK，NojimaT，YamashiroK，etal.Hyperplasticcallusfromationinbothfemursinosteogenesisimperfecta［J］.SkeletalRadio，1996，25(4)：384387.［16］XuD，ZhanA，FengW，etal.Hyperplasticcallusinosteogenesisimperfecta［J］.ChinMedJ(Engl)，1999，112(8)：764766.