微创治疗关节内跟骨骨折研究论文

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【摘要】目的探讨撬拨复位后，横行钉固定结合我院自行研制的反牵复位器治疗关节内跟骨骨折的临床疗效。方法对波及距下关节面的跟骨骨折，采用撬拨复位后小切口暴露螺钉内固定及反牵复位器治疗32例37足。结果32例37足均得到随访，随访时间6～22个月。切口均一期愈合，无感染和皮缘坏死及不愈合发生，优15足，良18足，可3足，差1足。结论撬拨复位横行钉固定与反牵复位器治疗关节内跟骨骨折有较好疗效，值得临床应用。【关键词】关节内跟骨骨折；微创；横行钉固定；反牵复位器跟骨骨折是足部最常见的骨折，占全身骨折的2％，占跗骨骨折的60％，而跟骨关节内骨折占跟骨骨折的75％［1］。其治疗难度大，尚未有较满意的治疗方法。我们从2003年4月至2007年6月对波及距下关节面的跟骨骨折，采用撬拨复位后小切口暴露螺钉内固定与反牵复位器治疗方法，应用于临床治疗32例37足，初步获得较满意疗效。1临床资料32例患者中，男31例，女1例；年龄20～58岁，平均34岁。单侧足27例，双侧足5例。其中坠落伤28例，车祸伤1例，压砸伤3例。所有患者术前均拍摄双足侧位和轴位X线片及患足的水平位CT片。术前测量Bhler角为－8°～16°，平均6°；跟骨增宽幅度3～20mm，平均15mm。合并有脊柱骨折4例，骨盆骨折2例，肢体其他部位骨折6例。按EssexLopresti［2］分类，舌形骨折5足，关节压缩骨折20足，粉碎骨折12足。2手术方法与步骤手术在硬膜外麻醉或骶管麻醉下进行。先行手法整复，患者俯卧位，将小腿抬起与床面呈约30°角，足跖屈，使跟腱松弛，术者双手环抱足跟，掌跟部夹紧足跟两侧，向后下方反复地牵引、晃动、挤压及拔伸，恢复跟骨的外形。常规的跟骨外侧弧形切口，长度2cm左右，避开腓肠神经终末支及肌腱鞘管，皮下不做分离，直达骨膜，显露跟骨外侧壁及距下关节外侧面，若显露不彻底影响复位，也可辅助内侧小切口，显露跟骨内侧骨壁、骨折线和载距突边缘。将窄骨膜剥离器插入外侧骨折线内撬拨，将膨隆的跟骨外侧壁复位，使距下关节复位，恢复跟骨高度和Bhler角。然后安装我院自行设计的“U”型半轨道导向器［3］，套管头端抵住跟骨外侧壁螺钉进钉点，另一端抵住载距突处，从跟骨外侧套筒打入导针。斜横向固定1～2枚空心拉力螺钉，第1枚螺钉一般应先固定在载距突，选择骨皮质好的另一部位完成第2枚螺钉的固定，螺钉均达对侧骨皮质并适当加压，螺钉固定也可选择由内而外。紧贴跟腱外缘从距骨后突处向距骨体内钻入1枚3.0mm骨圆针，继而在跟骨后缘结节处横行骨折线上方经皮钻入另一枚钢针，两针之间安装反牵复位器，调节可伸缩螺杆旋钮改变螺杆长度，将两个钢针尽量撑开并保持适当张力。完成固定后C型臂X线机透视跟骨侧位及轴位，检查Bhler角、跟骨宽度、高度及距下关节面的恢复满意后，缝合切口。3结果32例37足均得到随访，随访时间6～22个月。切口均按期愈合，无感染和皮缘坏死及不愈合发生。2例跟骰关节轻微疼痛，2例出现足背外侧感觉减退，4例发生距下关节炎，无腓骨肌腱炎及足内侧肌腱刺激征象发生。后期按国内张铁良跟骨关节内骨折评分系统［4］进行评定，优15足，良18足，可3足，差1足。4讨论近年来跟骨骨折治疗的预后有了较大改观，但仍然有许多问题未解决，关节外骨折可行闭合复位简单撬拨钢针固定，但是各种关节内骨折，缺乏适用于各种类型骨折的可靠内固定物和安全入路等。对于关节内骨折，非手术治疗很难达到解剖整复，且不能维持复位，以至于遗留足跟增宽、高度丢失、关节错位，最终使足部生物力学改变［5］，引起疼痛和跛行。钢板内固定能较好地恢复跟骨形态，但由于术中需较大范围剥离，术后易发生皮肤坏死及感染，造成局部皮肤挛缩与瘢痕，进一步加重关节病损，临床上有时只能采用亚急性期的切开复位术［6］，从而增加了骨折复位的难度。因此，在有效复位的基础上减少暴露，简化内固定是临床努力的方向。波及距下关节的骨折，原则上应力争解剖复位。汤荣光等［7］通过实验研究证实，距下关节后关节面不在承重上起重要作用，压力主要集中于后关节面的前外侧部分，应力争恢复距下关节面的结构。首先选择外侧切口，有利于该处关节面的整复，同时修复爆裂增宽的跟骨壁。螺钉加压固定后可防止复位的外侧骨块反弹移位，并保持跟骨的外形。跟骨周围软组织覆盖少，开放复位钢板内固定易出现皮肤坏死、愈合不良的并发症。小切口螺钉内固定可避免广泛剥离，创伤小，简单有效。跟骨骨折中载距突最稳定，因其上方有跟距间韧带附着，很少发生移位，因此横向螺钉贯穿至载距突，以其作为螺钉固定时的力学支点，使固定更加牢固。螺钉的横行挤压固定，能有效地限制跟骨宽度的增加，防止后期突出的外侧壁和新生骨痂挤压腓骨肌腱、腓肠神经，或撞击外踝引起的疼痛。若固定后跟骨结节仍有上移趋势，Bhler角恢复不满意，结合我院自行设计的跟距反牵复位器持续固定，在撬拨复位基础上施以持续牵引，以对抗跟腱的收缩，防止复位后再移位。经多年临床验证，该方法对于跟骨结节舌行骨折块的复位、Bhler角的纠正及跟骨高度的恢复效果满意［8］。采用撬拨复位后小切口的有限螺钉内固定与反牵复位器治疗方法，较单纯撬拨复位更能保证足弓的恢复、Bhler角矫正、跟骨宽度和高度的恢复，复位效果好。与各种钢板内固定相比，能尽快地处理骨折，操作简单，避免了切口感染、皮肤坏死的风险，能早期功能锻炼，有利于距下关节功能早期恢复。【参考文献】［1］荣国威，王承武.骨折［M］.北京：人民卫生出版社，2004：12201233.［2］EssexLoprestiP.Themechanism，reductiontechnique，andresultinfracturesoftheoscalcis［J］.BrJSurg，1952，39(157)：395419.［3］冯云华，王景彦，谭光颜，等.导向器导引下的跟骨螺钉固定术［J］.中国骨与关节损伤杂志，2007，22(8)：698699.［4］张铁良，于建华.跟骨关节内骨折［J］.中华骨科杂志，2000，2(20)：117120.［5］唐三元，徐永年，郑玉明.跟骨骨折(二)［J］.中国矫形外科杂志，1998，5(2)：169170.［6］顾湘杰，章永德，任颂扬，等.累及距跟关节的粉碎性骨折的亚急诊手术治疗［J］.中华骨科杂志，1992，3(12)：190193.［7］汤荣光，盛为，戴鮨戎.距下关节接触特征及其临床意义［J］.中华骨科杂志，1999，19(8)：484487.［8］王京彦，徐怀安，单素鸿.可调式跟距反牵复位固定器治疗跟骨骨折［J］.中国骨伤，1994，7(1)：2829.