经皮微创钢板治疗胫骨骨折探讨论文

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【摘要】目的探讨应用经皮微创技术非锁定钢板治疗胫骨骨折的临床疗效。方法对22例各种类型胫骨骨折患者应用经皮微创技术非锁定钢板治疗并分析疗效。结果22例全部获得随访，平均随访时间11.2个月，骨折均获愈合。按JohnerWruhs评分法，优16例，良3例，中3例，差0例，优良率86.4％。结论经皮微创非锁定钢板治疗胫骨骨折手术创伤小，固定可靠，骨折愈合率高，符合生物学固定原则。【关键词】经皮微创钢板；胫骨骨折；内固定2006年5月至2007年5月，采用经皮微创技术非锁定钢板治疗胫骨骨折22例，取得满意效果，现报告如下。1资料与方法1.1一般资料本组病例22例，其中男13例，女9例；年龄20～62岁，平均37岁。交通伤14例，坠落伤2例，重物砸伤2例，生活致伤4例。闭合骨折14例，开放骨折8例(GustiloAnderson分类Ⅰ型3例，Ⅱ型4例，ⅢA型1例)。左13例，右9例。按AO/ASIF分类A1型4例，A2型2例，A3型3例，B1型2例，B2型3例，B3型2例，C1型4例，C2型1例，C3型1例。胫骨上段骨折3例，中段骨折3例，下段骨折10例，远端骨折6例。其中1例为闭合胫骨髓内钉失败后改行经皮钢板固定，3例一期植入自体髂骨，6例腓骨骨折同时予以切开复位内固定，1例合并膝关节脱位、上胫腓分离同时手术，2例合并后踝骨折予以闭合复位经皮克氏针固定。1.2手术方法采用持续硬膜外麻醉或持续性硬膜外＋腰麻(联合麻醉)，不用止血带，在C臂机透视下进行手法复位，主要目的是恢复下肢力线、长度、对位及纠正旋转畸形。如骨折累及关节面，应注意恢复关节面平整(见图1～3)。如手法复位或维持骨折困难，必要时结合克氏针、点状复位钳经皮辅助复位或临时固定，但其应避免影响钢板置入。如同时合并腓骨骨折，必要时先行腓骨骨折切开复位内固定以恢复下肢长度。根据骨折位置选择钢板。一般上段骨折予以高尔夫形钢板固定，中下段骨折予以胫骨LCDCP钢板固定，下段及远端骨折予以解剖形支持钢板固定(见图1～3)。根据X线片、C臂机透视决定选用钢板长度、预弯弧度及入口处位置。根据骨折部位、类型及软组织条件选用钢板插入部位，可选用自近侧向远侧或远侧向近侧插入。一般采用内侧小切口植入钢板，入口处作长2～3cm左右纵行或弧形切口(见图3)达骨膜外，于骨膜外深筋膜下潜行钝性剥离形成隧道，插入预弯好的钢板，入口处可拧入2枚或多枚螺钉(胫骨远端或远端解剖型钢板)，于皮肤外选用相同型号钢板作模板，根据模板上螺孔位置定位钢板相应螺钉孔的位置，必要时可再结合细克氏针经皮刺入，进一步精确定位。于相对应位置处作0.3～1.0cm左右小切口(见图4)，在导钻及保护下钻孔攻丝，每个切口可拧入1～2枚螺钉。必要时可采用前外侧切口植入钢板螺钉，但采用前外侧置入钢板时因局部肌肉组织较多，可于远侧作一3.0cm左右切口，一般可经此切口拧入3枚螺钉。术后不放引流，根据病情决定是否予以外固定。术后3～5d开始膝关节功能锻炼。术后6周部分负重功能锻炼。2结果术后所有病例均得到随访，随访时间6～18个月，平均11.2个月。术中出血5～300mL，平均87mL，手术时间35～120min，平均68min。8例开放骨折除1例清创后5d手术，其余均急诊彻底清创后内固定处理。14例闭合骨折8例急诊手术，6例延期2～12d手术。术后均无切口感染、皮肤坏死、深静脉血栓形成。并发2例张力性水疱，1例足趾勒马缰畸形，2例内踝上方切口处皮下有轻微钢板碰撞痛。术后摄片了解骨折复位固定情况和以后每四周复查X线片，观察患肢力线、骨痂形成、关节功能情况和临床症状。X线片示骨痂出现时间为6～12周，平均9周。患侧踝关节功能以JohnerWruhs评价法进行功能评价，优16例，良3例，可3例，优良率为86.36％。3讨论微创接骨板技术(minimallyinvasiveplateosteosynthesis，MIPO)自1997年问世以来，以其创伤小，恢复快受到骨科医师重视。目前MIPO已经发展演变为经皮微创接骨板技术(minimallyinvasiveplatepercutaneousosteosynthesis，MIPPO)，国外已开发微创内固定系统(lessinvasivestabilizationsystem，LISS)，广泛运用于胫骨、股骨骨折［1，2］，但其价格昂贵，在基层医院运用受限。传统治疗胫骨骨折软组织剥离广，皮肤坏死、感染及骨不连率高，目前较多已被髓内钉治疗取代。微创经皮钢板及带锁髓内钉都具有手术不剥离骨膜、减少骨折处血运干扰、创伤小的优点，但带锁髓内钉适合胫骨骨干及胫骨多段骨折，微创经皮钢板对胫骨干干骺端骨折者都适合［3］，在处理胫骨近端及远端骨折时显示经皮钢板治疗的优势。本组病例均采用国产非锁定加压或解剖型支持钢板，运用经皮微创接骨板技术，符合BO原则。采用小切口于骨膜外插入钢板并经皮螺钉固定，不强求骨折解剖复位，骨折固定的同时不损伤髓内及髓外血运，保留骨折处原始血肿，有利于骨折愈合，并且符合美学观点。因胫骨内侧全长均位于皮下的解剖特点，局部软组织覆盖少，于切开复位时有较高的皮肤坏死率及内固定覆盖困难原因，一般不选用。但微创经皮钢板固定时因切口小，对皮肤血运干扰小，损伤轻，出血少，且易进行经皮螺钉固定，一般较多选用。如内侧皮肤有损伤也可选用前外侧固定。Forword［4］从肌下插入接骨板及经皮螺钉固定没有产生血管损伤并发症的实践表明，从胫骨前外侧经皮及肌下插入钢板固定也是安全的。但是，采用前外侧切口时因局部肌肉组织丰富，显露及操作相对困难，并且容易引起肌肉组织损伤，因此，我们经皮插入钢板后于其远侧相应螺孔处作一长约3cm切口，直视下进行操作，明显缩短手术时间，一般经此切口可拧入3枚螺钉，已满足固定要求。术中不强求骨折解剖复位，骨折处不切开，最大程度减少手术损伤，术中出血少，术后恢复快，感染率低，本组无一例发生骨不连及皮肤坏死。对钢板的选择我们尽量选用解剖型钢板，一是因为解剖型钢板形状比较符合胫骨的解剖特点，有时可利用钢板本身形状通过螺钉提拉作用对骨折起到复位作用。二是由于解剖形钢板相对薄，能减少因胫骨内侧软组织薄引起钢板螺钉的碰撞痛。对某些类型骨折如使用解剖型或非解剖型钢板，必要时仍需进行预弯，但因骨折端并未切开，不是直视下预弯钢板，需借助X线片及C臂机透视来了解钢板预弯情况。本组1例患者采用LCDCP钢板固定，因钢板预弯不够，术中C臂机透视对位良好但因透视视野小未发现成角，术后摄片发现骨折向外成角6°，以后术后于手术室常规摄胫腓骨全长片以避免发生成角。目前许多研究认为，Ⅰ型、Ⅱ型、ⅢA型开放骨折一期清创内固定稳定骨折能明显减少感染发生。采用经皮微创非锁定钢板技术，因其切口小，对软组织条件要求低，不需要延长原伤口，避免增加原伤口软组织进一步损伤，降低感染率，在处理开放骨折时也显示其优点。本组开放骨折中原伤口一般经清创后缝合，另作小切口植入非锁定钢板，植入钢板时均避开伤口位置，必要时钢板可置于伤口对侧骨面，以保证内固定的软组织安全覆盖。本组病例中除1例切缘小许表皮坏死外，其余均安全愈合，切缘表皮坏死与手术中切口太小、在钻孔攻丝及拧入螺钉时未注重保护引起挫伤切缘皮肤有关。有1例原伤口少量皮肤坏死经换药后愈合。所有病例均未有感染病例发生。对于手术时机选择，许多骨科医师认为胫骨骨折选用钢板内固定在患肢肿胀消退后再行手术治疗，一般需要7～14d左右。采用经皮微创非锁定钢板治疗，因其切口小，内固定容易覆盖，对软组织条件要求低，可早期行手术内固定治疗。骨折早期得到了固定，能明显加快肢体消肿，减轻痛苦，缩短病程及住院时间，减少治疗费用。但是，对有早期骨筋膜室综合征或疑似病例，仍建议患肢消退后再[1][2]手术治疗，并严密观测患肢情况，必要时切开减压，不可勉强急诊手术。术后仍需观察患肢肿胀情况，并辅以抬高、患肢积极主动及被动活动。如果患肢肿胀明显者，必要时可予以20％甘露醇、七叶皂甙等药物脱水治疗。本组有1例患者出现足趾勒马缰畸形，与小腿砸伤后损伤肌腱及术后未积极锻炼引起黏连有关，予以二期行屈趾肌腱黏连松解，效果良好。尽管采用经皮微创非锁定钢板技术治疗胫骨骨折具有损伤轻及骨折愈合率高的优点，但是由于胫骨解剖特点，中下段骨折、严重粉碎骨折、骨缺损者仍有一定骨不连的发生率。为减少其发生，缩短骨折愈合时间，减少内固定疲劳断裂，本组有3例采用了一期植骨。其中有2例为开放胫腓骨骨折，因伴有胫骨缺损，骨折处伤口污染轻，彻底清创后经原伤口植入自体骼骨，原伤口缝合。另有1例因胫骨中段、下段粉碎严重，采用经皮微创钢板固定骨折，并纠正对线、长度及旋转。但是经C臂机透视后发现骨折块间有局部存在较大缝隙，遂于相对应钢板螺钉孔处作1.5cm皮肤切口，经螺孔植入自体骼骨骨粒。此3例病例均顺利愈合。使用微创经皮钢板技术非锁定钢板治疗胫骨骨折符合生物学原则，在开放及闭合胫骨骨折治疗中能明显减少感染及皮肤坏死率，具有损伤轻、术中出血少、术后恢复快、明显缩短住院时间及治疗费用的优点，取得良好的临床效果，值得推广。【参考文献】［1］KrettekC，CerichT.Aminimallyinvasivemedialapproachforproximaltibalfracrtures［J］.Injury，2001，32(1)：413.［2］KrettekC，MullerM，MclauT.Evolutionofminimallyinvasiveplateosteosynthesis(MIPO)inthefemur［J］.Injury，2001，32(1)：413.［3］李增炎，冯和林，张英泽.胫腓骨骨折带锁髓内钉与微创经皮钢板治疗的比较［J］.医师进修杂志，2005，28(24)：1.［4］ForwordKC.Conceptsofminimallyinvasiveplateosteosynthesis［J］.Injury，1997，28(Suppll)：12.