内固定法治疗老年股骨粗隆间骨折研究论文

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【关键词】骨折随着人口的老龄化，老年人应急反应迟钝，自我保护能力差，再加上骨量的减少，骨质疏松性骨折逐年增加，股骨粗隆间骨折也成为老年常见的损伤之一，保守治疗各种并发症及病死率均高，故近年来国内倾向于手术内固定治疗。在1996年7月到2007年8月间，笔者应用闭合复位经皮穿针内固定和动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折98例，分析了两种治疗方法的优缺点，现报告如下。1临床资料本组98例中男63例，女35例；年龄65～85岁，平均71.5岁。伴有内科疾病74例，占75.5％；伴有精神疾病，如精神分裂症、精神发育迟缓的12例。骨折按照Evan分型，Ⅰ型32例，Ⅱ型36例，Ⅲ型20例，Ⅳ型5例，Ⅴ型5例。其中采用闭合复位经皮穿针内固定39例，采用动力髋螺钉固定59例。2手术方法2.1闭合复位经皮穿针内固定在X线透视下，用Whitman法使骨折达到或接近解剖复位。局部麻醉，在X线引导下于大转子下方6～8cm处向股骨头方向钻入直径为3.5mm的骨圆针3～4枚，使针尖位于股骨头软骨下0.5～1.0cm，紧贴皮肤剪除皮外的钢针，针尾埋于阔筋膜下，无菌敷料包扎。平均时间为30min(30～40min)，平均出血30mL。术后患肢外展轻度内旋位皮牵引或穿防旋“丁”字鞋1个月，术后次日开始练习股四头肌收缩及稍屈膝屈髋活动，1.5个月扶双拐下床患足不负重练习，根据骨折愈合情况6个月后逐渐负重行走，10～16个月骨折坚强愈合后去除钢针。2.2动力髋螺钉内固定平卧位，采用硬膜外麻醉，患侧垫高，取髋关节外侧切口，暴露股骨基底部及肌骨干上部，先牵引下肢，直视下复位后再依次打入导针扩孔置入135°动力髋螺钉及钢板，使钢板和股骨紧密相贴，再上紧螺钉，小粗隆尽量复位，必要时可用拉力螺钉复位并固定。平均手术时间为60min(45～90min)，平均出血250mL(150～600mL)，有5例病人输血400mL，无手术死亡病例。术后待手术反应消失后即可在床上作患侧膝髋关节伸屈活动，并作增强肌力练习，3周后可扶双拐行走，每月摄片，根据骨折的愈合情况逐步负重行走，对于不稳定的类型需避免过度活动，在愈合后方可负重行走。3治疗结果术后随访6个月～2年，根据病人的功能恢复与自主症状情况，疗效可分为优、良、可、差4级［1］。优：骨折愈合，髋部无疼痛，骨关节活动恢复到伤前状况；良：骨折愈合髋部偶有疼痛，骨关节活动大部分恢复到伤前状况；可：骨折愈合，有轻度的髋内翻，骨关节活动受限，有时疼痛；差：骨折畸形愈合或未愈合，髋部疼痛不能下床活动。依此标准对上述两种手术方法的疗效进行比较，见表1。表1两种手术方法疗效比较(例)手术方法优良可差疗效优良率(％)动力髋螺钉5044191.5多枚斯氏针2962289.74讨论4.1老年人股骨粗隆间骨折的治疗中老年患者随着年龄的增长，骨密度逐渐下降，骨吸收超过骨形成，骨脆性增加，骨皮质变薄应力下降，在轻度外力作用下极易发生骨折。采用保守治疗，因长期卧床而发生的肺部感染、褥疮、泌尿系统感染等并发症极易危及患者的生命。现多主张对有条件的股骨粗隆间骨折患者尽早采取手术内固定治疗［2］。4.2手术的特点老年人常伴有一种或多种内科疾病，合并症涉及心血管、神经、呼吸、泌尿等多个系统。所以，术前必须充分估计患者对各种术式和固定的耐受性，务必做到创伤小、固定牢、手术时间短，早期进行功能锻炼及离床活动。这样可以使患者尽快达到自理，降低并发症的发生率［3］。4.3两种内固定的特点与内固定的选择从表1可以看出，闭合复位经皮穿针内固定和动力髋螺钉相比，动力髋螺钉内固定的患者术后的功能恢复效果相对较好。胥少汀等［4］采用闭合经皮多枚斯氏针内固定治疗本病，无一例发生髋内翻。何晋杰等［5］应用此法治疗该病41例，均达到骨性愈合，其中3例出现髋内翻畸形。多枚斯氏针具有手术创伤小、时间短，减少感染概率，且内固定操作简单，不需要太多的设备，医疗费用相对较低，使少数贫困患者有治疗的机会，在X线机下能灵活的安排钢针，对股骨颈的损伤较小，固定相对较牢固，符合BO原则［6］。骨折愈合后在门诊局麻下即可拔除内固定，免除了二次手术痛苦，减轻了病人的经济负担。但它要求股骨大粗隆外侧皮质2/3以上完整才能使用，主要适用于全身情况差，不能耐受较大手术的Ⅰ、Ⅱ型骨折的老年患者，并且为闭合复位满意者。多枚斯氏针的缺点是手术中不能加压，骨折愈合相对较慢，固定没有动力髋牢靠，卧床的时间相对较长，固定针向外脱出松动或钉穿出关节进入盆腔，对骨质疏松的病人往往失败，建议临床使用时要注意这些缺点。虽然它是一种比较老的治疗方法，但因其手术简单、疗效确实、医疗费用小、住院时间短，对农村、经济落后地区更易为患者接受，可作为老年股骨粗髋间骨折的一种补充治疗措施。动力髋螺钉是AO/ASIF组织专门为股骨转子间骨折而设计的一种内固定物［7］。近端为松质骨螺纹钉，远端有滑动槽，通过髋内拉力螺钉的滑动加压作用和有侧方套筒钢板使股骨头颈段与股骨干固定为一体，能有效的防止髋内翻，并使粗隆间骨折具有可靠的支架。此钉有加压和滑动的双重功能，避免了钉尖冒出股骨头的风险。汪利合等［8］采用动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折36例，经临床验证认为，其闭合复位、有限切开内固定的治疗方法在牢固内固定的同时，尽可能减少了对骨折部位血循环的破坏，有利于骨折愈合，其钉板结构符合髋部生物力学的要求，具有动力加压、静力加压和张力加压作用，达到坚强内固定的目的，并可避免和减少并发症的发生。由于动力髋螺钉放置于股骨的外侧，它对大粗隆外侧骨皮质的相对完整性有较高的要求，若粗隆外侧皮质的进针点粉碎(Ⅳ型)，我们认为不适宜用动力髋螺钉。其缺点主要有：材料价格较贵；钉的置入角度必须与钢板套筒一致，否则复位或固定不良；有大粗隆处骨折的不能使用；除非技术熟练否则应有放射监护；愈合后的粗隆间骨折取出内固定后易发生自发性非创性股骨颈骨折；手术须广泛剥离，创伤大，失血量多，操作比较复杂，时间长，年老病人不易接受。老年股骨粗隆间骨折内固定治疗中，首先要考虑的是骨折端的稳定性与固定方式及材料的选择，同时也要考虑病人状态及手术创伤对病人的影响，能用简单手术达到治疗目的的就不要选用复杂手术。在基层医院还要考虑到技术条件、手术条件及病人经济条件等问题才能做出最终的手术方案。通过本组资料分析我们认为，两种内固定各有其特点，只要选择得当，做好充分的术前准备，对老年股骨粗隆间骨折，早期进行闭合经皮穿针内固定和动力髋螺钉治疗均能达到满意疗效。【参考文献】［1］董纪元，李国宏，胡永成，等.老年人股骨转子间骨折围手术期的治疗分析［J］.中华骨科杂志，2000，20(8)：476479.［2］KitamuraS，HasegawaY，SuzukiS，etal.FunctiongaloutcomeafterhipfractureinJapan［J］.ClinOrthopRelatRes，1998，(348)：2936.［3］KenzoraJE，McCarthyRE，LowellJD，etal.Hipfracturemortality：Relationtoage，treatment，preoperativeillness，timeofsurgery，andcomplication［J］.ClinOrthopRelatRes，1984，(186)：4546.［4］胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学［M］.北京：人民军医出版社，1999：677.［5］何晋杰，孙兆长，丁绚吕，等.闭合复位经皮穿针内固定治疗老年髋部骨折438例报告［J］.中医正骨，1999，11(1)：42.［6］王亦璁.BO与AO的不同之处［J］.骨与关节损伤杂志，2002，17(1)：35.［7］ReguzzoniP，WinquistR.Thedynamichipscrewimplantsystem［M］.Newyork：Berlinheideberg，1885：297.［8］汪利合，张殿英，李慧英.动力髋治疗转子间骨折临床观察［J］.中医正骨，2002，14(1)：1920.