同种异体骨移植治疗股骨髁骨折研究论文

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【摘要】目的探讨应用股骨髁支持钢板内固定加同种异体骨移植治疗股骨远端粉碎骨折的方法和临床疗效。方法分析2004年3月至2007年3月，对21例股骨远端粉碎骨折患者进行修复重建。其中男18例，女3例，年龄18～56岁。按AO分型，A3型6例，C1型2例，C2型9例，C3型4例。均行手术切开复位内固定，外侧置股骨髁支持钢板固定。5例骨缺损大的患者采用大段管状同种异体骨植骨，余病例均植同种异体骨条或骨粒。结果患者均获随访6～36个月，平均16个月。骨折均愈合，无感染，无钢板断裂。按Kilmer股骨远端骨折功能评定标准进行评价，本组优9例，良7例，一般2例，差3例，优良率76.2％。结论采用股骨髁支持钢板加同种异体骨移植治疗股骨远端粉碎骨折，设计合理，疗效肯定。特别是采用同种大段异体骨修复骨缺损，效果满意。【关键词】股骨髁骨折；同种异体骨；髁钢板股骨远端粉碎性骨折是高能量损伤，累及关节，不稳定，伴骨缺损，并常伴有其他部位的损伤，处理较困难。我院自2004年3月至2007年3月采用髁支持钢板加同种异体骨移植治疗股骨远端粉碎骨折21例，效果满意，现分析如下。1临床资料1.1一般资料21例中男18例，女3例，年龄18～56岁。致伤原因：交通事故伤15例，高处坠落伤4例，重物砸伤2例。闭合性骨折13例，开放性骨折8例。5例骨缺损大于8cm。合并颅脑损伤4例，胸部损伤5例，其他部位骨折8例(其中同侧胫骨骨折3例，同侧上肢骨折5例，对侧下肢骨折5例)，韧带损伤1例，休克5例。无主要血管、神经损伤。根据AO分型法分型，A3型6例，C1型2例，C2型9例，C3型4例。病人入院后，先明确诊断，注意合并伤，有休克、内脏破裂、颅脑损伤者先抢救生命。开放性骨折，先行伤口清创缝合。骨大段缺损者用外固定架撑开或牵引维持长度。并订购所需长度同种异体股骨下段管状骨。手术在伤后1～3周进行。1.2手术方法采用全麻或硬膜外麻醉，取大腿下段外侧纵切口，髁间骨折先复位，放入钢板了解远端螺钉孔的位置，取出钢板，于螺钉孔的位置用2～3枚克氏针临时固定，然后复位髁上骨折。大段骨缺损者修整同种异体股骨下段管状骨，并卡在断端间，放入足够长髁支持钢板，先用螺钉将钢板和同种异体骨段固定。髁部用4～6枚松质骨螺钉固定，股骨近端骨折段至少有4枚皮质骨螺钉固定，断端间植入同种异体骨骨条或骨粒。同期修复韧带损伤和其他骨折的内固定。1.3术后处理术后常规使用抗生素防治感染，24～48h后拔除负压引流管。根据骨折粉碎程度及内固定牢固程度，指导患者康复治疗。如骨折固定牢固，患肢不用外固定，尽早进行CPM膝关节功能锻炼。2典型病例患者，男，38岁，车祸伤。诊断：创伤性休克，左股骨远端开放粉碎性骨折(C2型)并骨缺损，左胫骨上段骨折。缝合伤口，左跟骨牵引。于伤后2周手术，左股骨切开复位大段同种异体骨移植、髁支持钢板内固定，术后8个月移植骨与自体骨周围有骨痂包裹。3结果本组随访6～36个月，平均16个月。骨折均愈合，无钢板螺钉松动、断裂，无感染病例。5例发生黏连，取钢板后用CPM机进行功能锻炼，恢复优良。根据Kilmer股骨远端骨折功能评定标准［1］进行评价，优：膝关节完全伸直，屈曲大于120°，无疼痛与畸形，下肢缩短小于1cm。良：膝关节完全伸直，屈曲大于90°，无或偶尔疼痛，下肢缩短小于2cm。一般：膝关节伸小于10°，屈大于60°，有经常轻度疼痛，畸形大于10°，下肢缩短小于3cm。差：膝关节伸大于10°，屈小于60°，持续性较严重疼痛，畸形大于10°，下肢缩短大于3cm。本组优9例，良7例，一般2例，差3例，优良率76.2％。4讨论股骨远端粉碎骨折多为高能量暴力所致。多有松质骨的嵌压、髁部和/或髁上骨质缺损、开放性骨折造成的骨丢失。腓肠肌起点附着于股骨髁后方，致使复位和固定较为困难；膝关节内外结构及周围软组织损伤，关节内血肿的机化，极易造成关节内外广泛黏连，导致膝关节强直。因此，股骨远端骨折的治疗较为困难。治疗目的是恢复下肢骨骼长度和轴线，膝关节解剖复位，避免或延缓创伤性关节炎的发生。植骨补充骨缺损，避免剪切应力引发骨折不愈合和钢板疲劳断裂。股骨髁部骨折有多种固定方法。以往用95°角钢板，技术上难度大，且对髁间的压力不足，拉力不够，置入不当易使髁间分离。特别是C型骨折，甚至使骨折更加粉碎。动力髁钢板容易掌握，股骨髁间骨折易加压，骨折能够得到较好把持，缺点是不适用于髁部粉碎骨折C2、C3型。股骨髁上逆行交锁钉，要求髁完整，适应证有限。髁支持钢板的优点是根据股骨远端外侧的解剖形状而设计，分为左右两侧，有不同长度规格，远端有2个翼，其上有6个孔，可供6.5cm的松质骨螺钉旋入，可根据髁间骨折情况调整螺钉方向。远端翼部与钢板体部呈10°外旋，并95°弧形向外，与股骨远端的解剖形状相符，能与股骨远端紧密贴合而不引起内外翻畸形。近端为中厚钢板，能承受较大应力，固定坚强牢固。可以用于多种类型骨折的固定，特别是在股骨髁完整性严重破坏的C3型骨折中具有其他内固定物无法取代的优点［2］，而且不必在髁部做定位选择，因此不会出现因内固定物本身需要的定位不准而出现关节面旋转畸形，矢状面膝关节过伸或过屈畸形［3］。骨缺损最佳治疗方法是植骨。自体骨来源于自身的骨组织，无免疫排斥反应，有很强成骨能力，容易愈合，被视为最理想的骨移植材料。但它也有缺点：自体骨取骨量不能满足大范围骨缺损治疗的需要；手术切口增多，手术时间延长，增加失血量；供骨区正常结构遭到破坏；还可能并发感染、疼痛、麻木。本组21例患者全部选用同种异体骨作为植骨材料，经临床证实效果满意，简化了手术操作，避免供区的损伤及后遗症。尤其对大段骨缺损，骨库可提供相同部位、各种长度同种异体的皮质骨段，解决移植骨的来源和患者肢体因骨缺损而短缩的问题。本组有5例大于8cm股骨下段骨缺损者。A3型2例，C2型2例，C3型1例，均采用同种异体股骨的下段进行移植，配合髁支持钢板固定，均达到愈合。同种异体骨的特点：a)来源充足；b)骨传导作用。植入的异体骨在骨修复时使宿主骨组织沿着其生长，新生血管侵入孔内，于此同时异体骨支架逐渐被破骨细胞吞噬吸收。从而在原构架区域内长成具有特定形状的新的骨组织［4］；c)骨诱导作用。有学者认为，移植骨内含有多种活性成分，其中最重要的是骨形态发生蛋白，它是能诱导间充质细胞向骨组织分化的生长因子。可以肯定的是，当前各种载体与骨形态发生蛋白复合形成人工植骨材料的研究很多并逐步应用于临床，而复合形态发生蛋白的同种异体骨移植也已用于临床并取得良好效果［5］；d)免疫排斥反应低。同种异体骨制备时彻底清除有机物质，同时深低温冷冻可杀死尚残存的活细胞，去除了大部分抗原，从而最大限度的减轻了异体骨的免疫排斥反应。本组有同种异体骨的病例，没有发生免疫排斥反应，无感染。手术切口均按期愈合。术中尽可能恢复股骨髁解剖形态。根据由远及近、先关节内后关节外、从复杂到简单的原则，在直视下尽可能将骨折解剖复位。骨折处有骨缺损、松质骨压缩，应该植骨；股骨髁上骨折粉碎或骨质缺损时，必须植骨。钢板对侧由于植骨愈合，很快得到支撑，避免因钢板的应力集中而发生疲劳弯曲和折断［6］。尽量减少骨膜剥离，注意保护骨折端和周围软组织的血供，为同种异体骨愈合提供良好软组织环境。大段管状骨植入时要保证与患者骨折端有最大接触面积，间隙用碎骨粒填塞，至少有2枚以上螺钉与钢板固定在一起。治疗股骨远端粉碎骨折，要保证稳定内固定和移植骨的愈合，往往又与早期膝关节活动锻炼的要求形成矛盾。先期为保证移植骨的稳[1][2]定有时还用外固定支具。3例患者功能差，有股骨髁粉碎，同时伴胫骨平台或胫骨上段骨折，术后不适合进行早期功能锻炼。本组中C型骨折较A3型功能恢复差。大段骨移植者的功能恢复欠佳。我们认为对于骨缺损大者，恢复肢体长度，保证骨愈合是关键。股骨远端粉碎性骨折，用髁支持钢板内固定，骨缺损区同种异体骨移植为治愈骨折的良好方法。但功能恢复受到多种因素影响，特别是大段同种异体骨移植功能康复问题有待探讨。【参考文献】［1］孙永建，黄潮桐，裴国献，等.拉力螺丝钉配合髁支持钢板治疗股骨远端粉碎性骨折［J］.中国矫形外科杂志，2004，12(2)：176178.［2］吴柏林，祝敬华，刘文德，等.双钢板内固定治疗股骨髁间C2、C3型骨折［J］.中华创伤骨科杂志，2006，8(5)：487.［3］王珂，王振昊，魏瑞林.股骨远端骨折的治疗探讨［J］.中华创伤骨科杂志，2006，8(4)：387.［4］康焱，廖威明.同种异体骨移植的研究和应用现状［J］.国外医学外科学分册，2004，31(2)：221225.［5］裴国献，陆海涛.同种异体骨移植［M］.北京：科学技术文献出版社，2007：197.［6］喻长纯，王战朝，杨明路.股骨髁支撑钢板治疗股骨远端骨折［J］.中国骨与关节损伤杂志，2005，20(10)：701.