小切口常规全髋关节置换术研究论文

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【摘要】目的比较改良小切口与常规全髋关节置换术的手术经验及短期临床随访结果。方法采用改良小切口对15例15髋进行全髋关节置换术(totalhiparthroplosty，THA)，男10例，女5例；年龄65～75岁，平均72岁，体重指数20.5～26.5kg/m2，平均23.5kg/m2。股骨颈骨折10例，股骨头缺血性坏死3例，骨关节炎2例。术前Harris评分平均33.5分。同期采用常规后外侧入路行THA15例15髋，男11例，女4例；年龄66～78岁，平均73岁，体重指数20.8～25.8kg/m2，平均23.8kg/m2。股骨颈骨折12例，股骨头缺血性坏死3例。术前Harris评分平均33.8分。两组年龄、性别及体重指数均衡(P＞0.05)，疾病谱相似。对两组病例的术中出血量、手术时间、切口长度、术后早中期的功能锻炼情况及影像学评价进行比较。结果术后随访6～10个月，平均8.2个月。改良小切口THA组切口长度平均9.5cm，较常规THA组短(P＜0.05)；术中出血量(318±223.1)mL，引流量(252±169.1)mL，均较常规THA组少(P＜0.05)；平均手术时间两组并无统计学意义。小切口THA组术后早期功能恢复较常规THA组快，而中期结果相似。术后及随访时两组假体位置均良好。小切口THA组除有2例患者术中发生切口近端皮肤擦伤，无并发症，常规THA组有1例患者术后脱位。结论改良小切口技术可选择性用于部分病例的人工全髋关节置换术，创伤小，围手术期出血少，切口小且不影响假体位置，术后早期功能锻炼。但应严格选择手术适应证，由拥有相应设备条件的医院及有一定经验的医生开展。【关键词】关节成形术；置换；髋；外科手术；小切口；随访研究RetrospectiveComparisonofTotalHipArthroplastyThroughaModifiedMiniincisionVersusStandardPosterolateralApproachYEXiaoyu，LAIXianliang，SHENXinsheng，etal(DepartmentofOrthopaedics，WenzhouHospitalofChineseTraditionalCombinedWesternMedicine，Wenzhou325000，China)Abstract：ObjectiveTosummarizeandreportthesurgicalexperienceandclinicaloutcomeofTHAthroughamodifiedminiincisionposterolateralsurgicalapproach.MethodsFifteencasesofTHAwereperformedthroughamodifiedminiincisionposterolateralsurgicalapproach(MISgroup).Amongthem，therewere10malesand5femalesthemeanagewas72yearsrangingfrom65to75years.Theaveragebodymassindex(BMI)was23.5kg/m2rangingfrom20.5to26.5kg/m2.AndthemeanHarrisscorewas33.5.Forcomparison，another15casesofTHAwereperformedthroughastandardposterolateralatthesameperiod(standardgroup).Themeanage，BMIandHarrisscoreweresimilartotheMISgroup.Operationtime，bloodloss，incisionlength，functionalrecovery，andprostheticpositionwereanalysedandcomparedbetweentheabovetwogroups.ResultsThesepatientswerefollowedupforaverage8.2months.Theaverageincisionlengthwas9.5cminMISgroup，whichisshorterthanstandardgroup.Thedifferencewassignificantstatistically(P＜0.05)；andamountofbleedingwas(318±223.1)mL，Thepostoperativedrainagewas(252±169.1)mL，P＜0.05intwogroups.Theoperationtimewassimilarintwogroups.FunctionalrecoveryofMISgroupwasrapidthanstandardgroupattheearlystage，butthefunctionsofjointweresimilarinbothgroupssixmonthsafteroperation.Followupperiodafteroperation，theprosthesispositionwasgoodbothinMISandstandardgroup.TherewasnocomplicationinMISgroup，buttwoskinabrasioninMISgroup.Onedislocationappearedinstandardgroupafteroperation.ConclusionTheMISTHAcanbeindicatedinselectedpatientswithhipdisorders.TheadvantagesofMISTHAarelesstrumatic，lessbloodloss，goodcosmeticincisionandrapidrecoveryoffunction.TheMISTHAcanonlybeusedbysurgeonsrichinexperienceinTHAandinhospitalsprovidedwithnecessaryinstruments.Keywords：arthroplasty；replacement；hip；surgicalprocedures；miniincision；followupstudies小切口全髋关节置换术是近十年来出现的一种新的手术技术，它是在传统的全髋关节置换术(totalhiparthroplasty，THA)的基础上通过对手术入路、操作技术和手术工具进行改进，在相对较短的切口(＜10cm)和较小的软组织损伤范围内完成人工关节假体的置换。文献报道，小切口THA和传统的THA相比，具有损伤小、出血少、疼痛轻、恢复快及住院时间短等优点［1，2］。2007年5至10月我科对15例15髋关节病变患者行改良小切口THA，并与同期采用常规切口完成的15例15髋进行比较，以探讨两种手术在手术时间、出血量、切口长度、并发症、术后疼痛程度、术后功能康复及影像学评价等方面的差异。1临床资料1.1一般资料采用改良小切口THA患者15例15髋，男10例，女5例；年龄65～75岁，平均72岁，体重指数20.5～26.5kg/m2，平均23.5kg/m2。疾病分类：股骨颈骨折10例，股骨头缺血性坏死3例，骨关节炎2例。术前Harris评分10～45分，平均33.5分。同期采用常规后外侧入路行全髋关节置换术15例15髋，男11例，女4例；年龄66～78岁，平均73岁，体重指数20.8～25.8kg/m2，平均23.8kg/m2。股骨颈骨折12例，股骨头缺血性坏死3例。术前Harris评分25～42分，平均33.8分(见表1)。表1改良小切口THA组与常规THA组的一般资料(±s，n＝15)分组例数(髋)年龄(岁)男：女体重指数(kg/m2)术前Harris评分(分)改良小切口THA15(15)53.2±15.510∶523.4±3.332.9±3.56常规THA15(15)54.8±10.811∶426.1±5.133.2±3.83P值P＞0.05P＞0.05P＞0.05两组病例均采用非骨水泥假体。入组特征：a)体形偏瘦，体重指数低于28kg/m2；b)初次置换手术，髋关节解剖无明显异常。排除标准：a)肌肉发达或过肥胖，体重指数高于30kg/m2；b)既往有髋关节手术史，髋关节严重创伤或髋关节解剖有明显异常的患者；c)有传统THA禁忌证的患者。2治疗方法2.1改良小切口组的手术方法2.1.1术前准备a)术前骨牵引：术前进行有效骨牵引，尤其是对股骨头缺血性坏死晚期病例或陈旧性股骨颈骨折，尽可能达到正常长度。b)髋关节正位X线测量颈干角，选取颈干角较小的患者。c)充分了解解剖参数，选择假体类型以获得最佳匹配和颈长的假体。d)特殊器械：椎板拉钩3个，股骨撬1个。2.1.2手术方法本组病例由同一主刀医师完成，选用非骨水泥假体。患者腰硬联合麻醉后取半仰卧位，患侧垫高60°。手术切口(见图1)自髂前上棘到大粗隆前缘画直线，在此线上作一略呈弧形切口长约10cm，使切口40％位于大粗隆上缘远端，60％位于其近端。手术步骤：a)关节囊的暴露：沿切口方向切开皮肤及皮下组织，确定臀中肌和阔筋膜张肌的间隙。沿此间隙切开深部筋膜，远近端分别超出皮肤切口长度1cm左右，在大粗隆尖端前缘、骨膜下剥离臀中肌止点的前1/3。将阔筋膜张肌和臀中肌分别向前后方牵开显露髋关节囊。b)股骨颈截骨：切开关节囊并向下分离显露小转子，根据术前测量和计划于小转子上方约1.0cm处用摆锯将股骨颈切断，随后用取头器或将股骨头碎成几块后取出；股骨颈骨折根据具体情况，用摆锯切断股骨颈或直接将头取出，并将股骨颈断端修整至合适长度。c)髋臼的准备：将股骨近段充分向前下牵引，椎板拉钩配合髋臼拉钩暴露髋臼，沿髋臼周边暴露其骨性边缘。切除股骨头圆韧带并刮除枕区残留软组织，从最小号髋臼锉开始磨削髋臼壁至有新鲜出血的软骨下骨床，刮除臼底残留的软组织并切除悬于髋臼周缘的软组织。d)髋臼假体的植入：用不同[1][2]型号假臼试模判断假体植入理想之后的匹配及骨性覆盖程度。合适后，置入真髋臼杯，呈外展45°，前倾20°左右，必要时加用螺钉1～2枚固定，装入试模内衬。e)股骨假体的植入：保持患肢极度内收位，用股骨撬将股骨近端翘起并保护好切口近端皮肤。开槽扩髓，至合适大小，将股骨试模打入股骨髓腔，选择颈长合适的假体，装上股骨头，复位髋关节。检查下肢长度，臀中肌张力，髋关节活动度及稳定性。满意后再更换上真的髋臼内衬和股骨假体，复位髋关节(见图2)。f)切口关闭：用直径2.0mm克氏针在大粗隆前方原先剥离处钻3～4个孔，用可吸收线缝合固定被剥离的臀中肌部分止点。置负压引流管一根，逐层缝合切口。2.2术后处理改良小切口THA手术的术后处理与常规THA手术相似。由于软组织创伤小，故改良小切口THA术后3d即可抬高患肢，术后1周可用双拐或步行器辅助行走，患肢负重约为体重的50％，术后3～8周再逐步弃拐行走。3统计学处理采用SPSS10.0统计学软件，对两组手术时间、术中出血量、引流量、输血量及切口长度进行t检验，P值确定为0.05。4结果4.1手术切口、出血量及假体位置改良小切口THA组15髋，切口长度平均9.5cm(8.0～10.0cm)(见图3)，术中出血量平均350mL(250～850mL)，引流量平均252mL(100～450mL)，输血量85mL(0～400mL)，手术时间平均100min(90～120min)。术后X线片测量髋臼杯外展角平均44.4°(40°～46°)，前倾角为18°～23°，平均19.8°，假体位置良好。术后3个月Harris评分88～94.5分，平均91.5分。常规THA15髋，切口长度平均为16.8cm(14～20cm)，术中出血量平均523mL(300～850mL)，引流量平均507mL(320～980mL)，输血量平均355mL(0～800mL)，手术时间平均107min(95～125min)。术后X线片上髋臼杯外展角平均44.8°(42°～47°)，前倾角18°～23°，平均20.2°。术后3个月Harris评分88.5～94.3分，平均91.3分。改良小切口组与常规THA临床治疗结果资料见表2。结果显示，小切口组与常规组的切口长度、术中出血量、引流量及输血量的差异有统计学意义，小切口组均优于常规组；而两组患者手术时间、术后影像学评价、髋臼角测量及术后3个月Harris评分，差异无统计学意义。4.2关节功能恢复情况小切口THA组的大多数患者术后第3天即可直腿抬高患肢，术后1周可在床边扶拐或步行表2改良小切口THA组与常规THA组的临床治疗指标器辅助行走，术后3个月Harris评分88～94.5分，平均91.5分。常规THA组患者在术后1周左右才能直腿抬高患肢，术后10d左右可扶拐在床边下地活动，两组患者术后均无伤口感染。常规THA组中1例术后屈髋俯卧活动时出现后脱位，经切开复位并牵引2周开始功能锻炼，恢复良好。术后2～3个月两组患者均可弃拐行走，术后3个月Harris评分88.5～94.3分，平均91.3分。小切口THA组和常规THA组各15例15髋，各随访6～10个月，平均8.2个月，小切口THA组和常规THA组术前Harris评分分别为33.5分及33.85分，术后6个月分别提高为95分及93分，两组之间差异无统计学意义(t＝1.404，P＞0.05)5讨论THA能有效解除患髋疼痛，恢复关节功能。40多年来，假体设计和人工髋关节技术得到迅猛发展，其中小切口技术的应用代表了手术技术和器械的最大改进。自Berger等于2001年在芝加哥采用小切口技术完成第1例全髋置换术起，国内已有部分医院采用小切口进行髋关节置换手术，但切口大小报道不一，位置也不尽相同［3～7］，我们在解剖学研究的基础上，设计应用改良小切口，外侧入路行全髋关节置换术，临床应用15例15髋，手术顺利，效果满意。5.1改良小切口外侧入路THA的优点5.1.1切口的设计利于手术操作髋臼的开口存在一个前倾角，髋臼准备和假体的植入要求保持这一前倾角。因此，切口近端向前倾斜有利于髋臼锉的放置和假体的植入。患肢在内收时由于健侧肢体的存在，势必出现轻度的屈曲，而切口下端向后的弧度和向后的倾斜确保髓腔准备及股骨假体植入的顺利进行。5.1.2手术切口小，出血少，外形美观本组全髋切口长度8～10cm，平均9.5cm，术后恢复快，住院时间短，围手术期出血少，软组织创伤小，手术时间短且切口外形美观。通过对比了9cm与16cm切口THA两组的临床资料，前组出血量平均为350mL，后组出血量平均507mL，两组差异有统计学意义(P＜0.05)。5.1.3创伤小，愈合快，并发症少充分的术前准备，包括有效的牵引、解剖参数的精确测量、假体的准确选取、解剖入路的熟练掌握及特殊器械的应用，可使手术过程非常顺利，术中无需过多牵引周围软组织。本组患者手术均在术前设计的切口下顺利进行。无一例发生全身或局部并发症，术后1周即可扶拐部分负重行走，4～6周可正常行走，说明改良小切口THA是安全可行的。手术野的有效缩小、组织剥离损伤的有效减少，是减少出血、减轻术后疼痛和术后关节恢复迅速的主要原因。而常规THA组术后体位变动时出现1例髋关节脱位，经切开复位并牵引2周后才开始功能锻炼，影响早期功能恢复。5.1.4对外展和内外旋肌张力的影响常规THA组为增加术中显露以便操作，常选择性地切断部分髋周肌，致术后外展及内外旋肌肌力下降，影响术后功能。小切口THA组于臀中肌附着点处切断部分前部肌纤维，术后予以缝合，对术后肌力无影响。本组结果显示，改良小切口THA术后股四头肌肌力、下地行走及术后早期恢复情况均优于常规THA组。5.2注意事项采用改良小切口技术作髋关节置换，对技术要求较高。小切口与生俱来的手术野小的限制，要求手术者有良好的技术和合适的器械，不能执意应用小切口而牺牲或忽视治疗效果。由于改良小切口技术和暴露范围小，并不适合有髋关节畸形、僵硬、旋转明显受限或过度肥胖的患者(体重指数低于22为首选)，若一味追求小切口，只会延长手术时间，增加创伤和失血量。因此要严格掌握手术的适应证。总之，在术前准备充分，解剖入路熟悉的前提下，采用改良小切口进行THA确实可行，且具有创伤小、愈合快及瘢痕小外形美观等优点，是值得提倡的一种手术方法。【参考文献】［1］BergerRA，JacobsJJ，MeneghiniRM，etal.Rapidrehabilitationandrecoverywithminimallyinvasivetotalhiparthroplasty［J］.ClinOrthopRelatRes，2004，(429)：239247.［2］BerryDJ，BergerRA，CallaghanJJ，etal.Minimallyinvasivetotalhiparthroplasty：development，earlyresults，andacriticalanalysis［J］.JBoneJointSurg(Am)，2003，85(11)：22352246.［3］张先龙，何耀华，王琦，等.小切口微创全髋关节置换术初步报告［J］.国外医学·骨科学分册，2003，24(2)：118124.［4］陈文浩，王君鳌，葛洪庆，等.人工髋关节置换术中的小切口应用［J］.中华创伤骨科杂志，2004，6(11)：12931294.［5］李子荣，史振才，郭万首，等.后外侧入路小切口人工全髋关节置换术［J］.中华骨科杂志，2005，25(5)：263267.［6］赵风朝，马超，熊传芝，等.外侧微创切口全髋关节置换术［J］.实用骨科杂志，2006，12(5)：399401.［7］沈彬，裴福兴，杨静，等.微创与常规全髋关节置换术的比较研究［J］.中华骨科杂志，2007，27(10)：726730.[1][2]