骨折诊治研究论文

导语：骨折诊治研究论文一文来源于网友上传，不代表本站观点，若需要原创文章可咨询客服老师，欢迎参考。

【摘要】目的总结Pilon骨折诊断与治疗的经验。方法自2003年1月至2007年3月间采用保守治疗和手术内固定治疗Pilon骨折72例。结果经6个月～2年的术后随访，按Boume标准评定骨折疗效，优40例，良26例，差6例，优良率达91.7％。结论Pilon骨折Ⅰ型、移位小于2mm的Ⅱ型骨折应采用保守治疗；移位大于2mm的Ⅱ型骨折和Ⅲ型骨折应结合软组织损伤程度，选择合适内固定，达到骨折固定稳定可靠，以利于早期关节活动，促进骨折愈合。【关键词】Pilon骨折；保守治疗；内固定Pilon骨折为胫骨远段1/3涉及胫距关节面的骨折，常伴有腓骨下段骨折及严重的软组织损伤，约占下肢骨折的1％，占胫骨骨折的3％～10％［1］，由于复位固定困难，致残率高，属难治性骨折。作者自2003年1月至2007年3月间分别采用保守治疗和手术内固定治疗Pilon骨折72例，取得较满意疗效，现将其诊治体会报道如下。1临床资料1.1一般资料72例中男51例，女21例；年龄20～73岁，平均40岁。致伤原因为车祸伤38例，坠落伤22例，重物压伤8例，扭伤4例；均为新鲜骨折，其中开放性骨折18例，闭合性骨折54例，伴有腓骨下段骨折或和胫腓联合分离62例。骨折按RuediAllgower分型标准［2］，Ⅰ型(累及关节面无移位的劈裂骨折)15例，Ⅱ型(骨折明显移位但关节面无粉碎)43例，Ⅲ型(胫骨远端粉碎性压缩性骨折)14例；软组织条件良好57例，软组织条件不良15例；合并有脊柱损伤5例，颅脑损伤3例，腹内脏器损伤2例。1.2治疗方法Pilon骨折Ⅰ型和部分移位小于2mm的Ⅱ型骨折采用保守治疗21例，石膏托外固定6周，并及早进行足趾、踝关节渐进性功能锻炼；移位大于2mm的Ⅱ型骨折和Ⅲ型骨折施行手术内固定51例，结合软组织损伤程度、胫骨远端粉碎骨折其骨折块的状况，选择胫骨远端外侧异型钢板固定(36例)或AO三叶草钢板固定(15例)，腓骨骨折者用1/3管型钢板固定。开放性骨折病例予以急诊清创、内固定；移位大于2mm的Ⅱ型骨折和Ⅲ型骨折、软组织损伤肿胀不严重病例于伤后12h内手术，若软组织损伤肿胀严重者即于1周后肿胀消退再行手术。软组织条件欠佳、胫骨远端粉碎骨折其大骨块处于胫骨远端内侧者，采用胫骨远端外侧异形钢板固定，取胫前外侧S形切口，显露胫骨下段骨折处至踝关节囊前面切开，力求将关节面骨块达到解剖复位。有碎骨片者可用克氏针临时性固定，在不影响钢板放置处用螺钉逐步将碎骨块复位固定，然后将外侧异形钢板置于胫骨前外侧固定，使胫骨内侧较大骨块与钢板结合形成较坚强的内固定。对于软组织条件良好、胫骨远端粉碎骨折较大骨块处于胫骨远端外侧者，采用AO三叶草钢板固定，取胫前内侧切口，作保留骨膜的骨块显露、复位，钢板置于内侧固定。如有严重骨缺损的Ⅲ型骨折可取自体髂骨植骨以支撑关节面，同样也能达到较坚强固定。术毕若小腿软组织仍明显肿胀，可作小腿皮肤至筋膜层的网眼状(长1cm、间隔2cm)减张切口，尽可能达到创口的一期缝合。术后抬高患肢，伤口引流管放置48～72h，予以脱水消肿，预防感染等治疗，给予石膏后托固定3周，术后3d开始足趾的伸屈功能锻炼，渐增至去石膏托后踝关节在不负重情况下主动功能锻炼，促进下肢肌力及功能的康复。2结果本组72例病人均获得6个月～2年的随访，全部病例达到骨性愈合，无骨不连存在。术后切口浅表感染3例，经换药后创面愈合，有1例感染后内侧钢板部分外露，经采用邻位皮瓣转移后创面愈合；踝关节略内翻畸形1例。参照Boume标准［3］的优良差三级评定，优40例，良26例，差6例，优良率达91.7％。3讨论3.1损伤机制与诊断Pilon骨折由两种不同的损伤机制造成［4］，低处跌伤或运动造成胫骨远端低能量旋转剪切性损伤，多数为Ⅰ型骨折；车祸事故或高处坠落伤使距骨对胫骨远端关节面施以轴向挤压力，伴有旋转作用的剪切力，形成胫骨关节面及干骺端高能量爆裂型骨折，多数为Ⅱ、Ⅲ型骨折。常包含两类骨折，即胫腓骨骨折和踝关节骨折，涉及胫骨远端关节面、干骺端、关节软骨等特点。还要对软组织损伤程度、骨折粉碎移位情况、骨缺损、骨密度等直接影响骨折治疗效果的因素作出判断，以指导进行关节面的解剖复位和软组织创面的闭合。3.2治疗方法的选择张秉文等［5］认为Pilon骨折Ⅰ型和部分移位小于2mm的Ⅱ型骨折应采用保守治疗，移位大于2mm的Ⅱ型骨折和Ⅲ型骨折应积极手术治疗。我们对闭合骨折、踝关节形态未破坏的Ⅰ型骨折和移位小于2mm的Ⅱ型骨折，利用手法整复其存在的对位和力线问题，予以石膏外固定；对开放性骨折，关节骨折块移位大于2mm、关节不稳定、轴向对线不良、合并血管神经损伤需修复者予以手术内固定。随着对损伤机制的认识加深、内固定物的改造，李也白等［6］认为波及踝关节的骨折手术复位较非手术治疗优良率可提高42.5％，故对于累及关节面的移位型Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折，手术复位内固定的指征已更加明确。3.3手术方法的选择Ruedi等［2］提出的Pilon骨折内固定治疗原则为：a)固定腓骨；b)重建胫骨干骺端与关节面；c)干骺端骨缺损予以植骨；d)固定胫骨。首先对腓骨的固定在有效恢复肢体长度的同时亦能增强胫骨骨折端的稳定性［7］。要结合AO、BO的坚强内固定和避免加重软组织损伤的原则，通过重建解剖关节面和干骺端植骨，为恢复关节正常负重功能创造条件，术后踝关节可早期功能锻炼，减少或延缓骨关节炎的发生。遵此手术原则，我们对合并有腓骨骨折者首先应用1/3管型钢板固定，恢复肢体的长度，并结合软组织损伤程度与状况以及胫骨远端骨折的骨块分布情况，个体化选用内固定材料和手术方法入路。对开放性骨折、软组织条件不良、胫骨远端骨折大骨块以胫骨内侧为主者，采用胫骨远端外侧异形钢板固定，使较小骨块在钢板的撑压支持下良好复位以恢复胫骨长度，并使螺钉能更好抓持胫骨内侧较大骨块，达到胫骨关节面的解剖复位，一旦有创口感染可能也可避免内固定物的外露。对于闭合性骨折、软组织损伤较轻、胫骨远端骨折大骨块以腓侧为主者，采用AO三叶草钢板固定，具有易暴露、能达到有效支持撑压胫骨内侧较小骨块，抓持胫骨远端腓侧骨块而达到较坚强固定。Ⅲ型骨折常规取自体髂骨植骨以弥补骨折端的缺损，增强骨折端的稳定性，加速骨折愈合，减少骨延迟愈合及不愈合的发生。3.4手术时机的选择开放性骨折应急诊手术清创和内固定；闭合伤者软组织条件良好、肿胀不明显者尽可能在24h内接受手术，但若软组织挫伤严重、肿胀明显的高能量损伤者可先作跟骨牵引，延期至7～14d肿胀消退后手术。3.5并发症的防治并发症的发生与损伤机制有关，高能量所致损伤者高于低能量损伤者，治疗方法也影响并发症的发生率。软组织的并发症主要包括表皮坏死、全层皮肤坏死及深部感染，全层皮肤坏死可发展为深部感染，包括骨髓炎，需清创软组织覆盖、应用抗生素等；损伤时软组织的状况也直接影响到深部感染的发生，前内侧切口采用AO三叶草钢板内固定容易造成皮肤坏死［8］，因此本组病例仅选用软组织条件较好的15例施行该术式，只有1例因切口浅表感染导致内固定钢板部分外露，经采用邻位皮辨转移覆盖后得以痊愈。骨不愈合通常被认为是创伤性血供破坏、手术中软组织过多的剥离、骨折端之间的分离与不稳定所致的结果；固定不牢靠通常会导致干骺端或关节面的畸形愈合。本组病例通过合理选择手术方法和时机，达到坚强内固定，减少了并发症的发生；有1例发生踝内翻畸形，是由于固定不牢靠，使远侧骨折端向内侧移位所致。踝内翻畸形可导致足生物力学的改变、疼痛、加速踝关节软骨退变和创伤性关节炎的发生，但必须指出关节骨折块的解剖复位也不能有效防止创伤性关节炎，[1][2]治疗上可服用非甾体消炎药等，若疼痛严重、活动困难，可考虑行骨刺切除或踝关节融合术。可以结合中医进行辩证施治、踝关节中药薰洗改善其血液循环，消肿祛瘀，伸筋壮骨，促进骨折愈合，尽早恢复踝关节功能。【参考文献】［1］BoneL，StegemannP，McNamaraK，etal.Externalfixationofseverelycomminutedandopentibialpilonfractures［J］.ClinOrthop，1993，(292)：101.［2］RuediTP，AllgowerM.Fractureofthelowerendofthetibialintotheanklejoint［J］.Injury，1969，1：92.［3］BoumeRB.Pilonfractureofthedistaltibia［J］.ClinOrthop，1989，(240)：42.［4］陈新，苗军，夏群.Pilon骨折的诊断与治疗进展［J］.骨与关节损伤杂志，2001，17(3)：235.［5］张秉文，杨建业，祁志强.Pilon骨折的治疗［J］.实用骨科杂志，2006，12(5)：448.［6］李也白，李晓阳，李悦，等.53例骨折手术与非手术治疗方法的比较［J］.中华创伤杂志，2001，17(8)：485.［7］罗从风，于晓雯，蒋建新，等.有限内固定结合外支架治疗高能量Pilon骨折［J］.中华骨科杂志，1999，19(9)：584.［8］徐克俭，翟文亮，丁真奇.May胫骨远端腓侧钢板的临床应用［J］.骨与关节损伤杂志，2002，18