防滑钢板治疗踝关节骨折探讨论文

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【摘要】目的探讨按DenisWeber分类的40例B型踝关节骨折外踝的固定方法。方法内踝用螺钉、张力带钢丝固定，后踝以螺钉或可吸收钉内固定，外踝采用钢板固定，将钢板置于外踝后方。结果本组病例平均随访15个月，骨折全部愈合。治疗效果根据患者主观感觉、功能检查、X线征予以评定，优32例，良4例，可4例，优良率90％。结论将钢板置于外踝后方能有效的固定骨折，减少内固定物外露的可能，减少钢板对外踝皮肤的刺激，更利于患者接受内固定物的存在；踝关节骨折应视为急诊手术，争取在局部组织水肿之前手术治疗；指导患者早期踝关节锻炼，使关节功能得到良好的恢复。【关键词】防滑钢板；B型骨折；踝关节骨折；切开复位踝关节骨折是临床上常见的骨折，B型骨折所占比例较大，对外踝的解剖复位以及选择适合的内固定物是手术成败的关键。作者自2003年至2006年采用防滑钢板手术治疗B型踝关节骨折40例，取得良好的效果，现报告如下。1临床资料1.1一般资料本组40例，男28例，女12例；年龄21～70岁，平均37.5岁。左踝22例，右踝18例，均为单侧。开放性骨折5例，闭合性骨折35例。所有病例按DenisWeber分类法均为B型骨折。1.2治疗方法本组35例在伤后8h内手术，5例在伤后1周内手术。取健侧卧位，外、后踝固定后取平卧位，行内踝手术。双踝骨折先固定外踝，三踝骨折固定顺序为外踝、后踝、内踝。手术入路取外踝后侧纵形切口和内踝纵形切口。外踝用钢板固定，将钢板置于外踝后方，拉开腓骨长短肌腱，钢板远端置于肌腱鞘管入口上方，骨折远端打入2～3枚全螺纹松质骨钉，骨折近端打入相应皮质骨螺钉固定。后踝骨折块累及关节面大于1/4者，用松质骨螺钉固定或用可吸收螺钉内固定。内踝用螺钉、张力带钢丝固定。有下胫腓联合分离的病例经骨折固定后均无不稳的迹象。术后对于骨质疏松的患者石膏外固定2～3周，其余病例均无需外固定，术后第2天指导患者进行踝关节功能锻炼。2结果本组40例均得到随访，随访时间最短6个月，最长32个月，平均15个月。骨折愈合时间10～16周。治疗效果根据患者主观感觉、功能检查、X线表现予以评定［1］，优32例，良4例，可4例，本组病人优良率90％。该组病例切口均一期愈合，3例患者术后诉钢板处有“错动感”，未予特殊治疗，钢板取出后症状消失。3讨论踝关节手术时机的掌握对于手术操作的难易以及患者术后功能恢复至关重要。踝关节骨折8h以内局部肿胀为血肿所致，张力性水疱未形成，此时软组织条件尚好，皮肤弹性好，有利于牵拉显露，且骨折为新鲜骨折，复位简单，手术容易操作。关节内积血流出后皮肤可无张力缝合，预后效果好。3d左右软组织肿胀达到高峰，多形成张力性水疱，加之胫距关节脱位，距骨多向外侧移位，致使内踝骨折处压迫皮肤，极易造成局部皮肤的缺血坏死及破溃，影响术区的手术条件，造成显露欠佳，皮下组织变脆因而缝合困难，后期有内固定物外露的危险。随着时间的推移，软组织挛缩，骨折端血肿机化、纤维化，致使骨折复位困难，难以解剖复位，有因强求复位造成医源性骨折的危险，增加手术难度。因此，强调对于踝关节骨折的病例，应急诊手术治疗。对于骨折时间较长局部软组织水肿明显的以及并存基础病无法急诊手术的病人，应予以骨折脱位初步复位后石膏固定，积极消肿，治疗基础病，1周左右手术治疗。距骨关节面在单位面积内所承受的压力是全身关节中最大的，当它不稳或者稍微倾斜都会显著地增加其承受力，最终造成创伤性关节炎。距骨的稳定性取决于外踝的精确复位及可靠的固定。腓骨负重占体重1/7～1/6，因此外踝不仅为髁穴的外侧壁，还是承重的重要结构。外踝上移后造成踝穴增宽，加之外踝的侧方移位及旋转移位，使腓骨短缩踝穴外侧增宽，距骨在踝穴中失去稳定而发生外移致使踝关节不稳，易引起创伤性关节炎。Kellen［2］指出，骨折初期移位和骨折破碎程度并非是发生创伤性关节炎的决定因素，而关节面解剖复位的精确程度与创伤性关节炎是密切相关的。Burwell和Charnley统计复位不良发生创伤性关节炎为100％［3］。因此外踝的精确复位及牢固内固定至关重要。术中必须恢复腓骨长度，矫正旋转移位使其位于结节间沟内，保持外踝正常的外开角，从而恢复踝穴正常的解剖关系。手术操作时取健侧卧位，外踝后方纵形切口，逐层切开，将腓骨长短肌腱向后方拉开，向前方骨膜下剥离，充分显露骨折。骨折复位后将预弯的钢板置于外踝后侧，钢板远端达肌腱鞘管入口水平。远端打入2～3枚全螺纹松质骨螺钉，近端依次打入皮质骨螺钉。有后踝骨折的病例如后踝骨折块较小，不影响踝关节稳定，可不予固定，但是当后踝骨折块波及关节面大于1/4时，应予以固定，否则容易发生创伤性关节炎［4］。由皮下向后方剥离，自腓骨长短肌腱和跟腱之间进入，至后踝骨折处，此时后踝骨折已基本复位，踝关节背屈，向下顶压骨折块使之解剖复位，以2枚松质骨螺钉或可吸收螺钉固定。后踝操作完成后平卧位行内踝手术，内踝采用纵形切口，向前方剥离可直视下观察内踝复位后关节面是否光滑平整，骨折复位后以2枚螺钉或张力带钢丝内固定。须强调的是要用2枚螺钉固定以防止内踝骨块旋转。钢板放在外侧需要良好的预弯，钢板要和外踝良好贴附，否则会人为地造成外踝外开角的变化，使外侧踝穴增宽或变窄，引起创伤性关节炎。骨折远端较短，固定螺钉有限，由于担心螺钉过长进入关节，大都选择较短的螺钉或者仅固定一侧皮质，因此固定强度大打折扣。外踝处软组织菲薄，加之内固定物的存在，拆线时有可能致使皮肤裂开、钢板外露，给治疗带来麻烦。由于钢板的长期“压迫”致使皮下组织萎缩，形成“皮包钢板”现象，给患者带来一定的不适感。外踝骨折后远端一般向外后侧移位，大多数病例向后侧移位明显。钢板置于外踝后方能有效控制外踝向后方的滑移，从而有效地起到防滑钢板的作用；由于有肌腱的覆盖，钢板外露的危险大大减少；螺钉由后侧向前方打入，不存在进入关节的危险，可以从容操作；外踝的前后径较长，可以用相对长的螺钉固定，对于一般患者远端可用长24mm或26mm螺钉固定，对骨端把持力增强；骨折多为螺旋形，在远端打入螺钉的基础上经钢板用螺钉对骨折矢状面加压固定，增加骨折的稳定性。防滑钢板适用于B型骨折的治疗，对于A、C型骨折优势不大。术中远端螺钉要垂直打入，避免螺钉穿透外踝内侧壁，下胫腓水平螺钉避免穿入下胫腓前结节。钻孔时如方向正确，于对侧皮下可触及钻头前端。术后如果没有C型臂，可被动活动踝关节，如活动良好，关节内无异响，说明螺钉旋入的方向及长度合适。由于腓骨长短肌腱的影响，术后应加强踝关节的功能锻炼。少数患者术后有钢板处错动的感觉，考虑肌腱在钢板上滑动所致，对功能没有影响。【参考文献】［1］林博文，黎伟凡，朱杰诚.三踝骨折的治疗［J］.中国矫形外科杂志，2000，11(1)：35.［2］KellamJF，WaddellJP.Fracturesofthedistaltibialmetaphysiswithintraarticularextension：thedistaltibialexplosionfracture［J］.JTrauma，1979，19(8)：5933.［3］王亦璁.骨与关节损伤［M］.第3版.北京：人民卫生出版社，2002：11101116.［4］WilsonFC.Fracturesoftheankle：pathogenesisandtreatment［J］.JSouthOrthopAssoc，2000，9(2)：105.