老年股骨粗隆下骨折医疗研究论文

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【摘要】目的探讨Hybrid外固定架治疗老年股骨粗隆下骨折的疗效。方法自2003年6月至2007年6月手术治疗老年股骨粗隆下骨折47例。按照Seinsheimer分型，Ⅰ型4例，Ⅱ型16例(其中ⅡA6例，ⅡB8例，ⅡC2例)，Ⅲ型9例，Ⅳ型6例，Ⅴ型12例。所有患者均行Hybrid外固定架治疗，记录手术情况、骨折愈合时间、外固定拆除时间，并采用Harris评分评价患者髋关节功能。结果47例患者均获随访，随访时间8个月～4年(平均20个月)。47例患者平均手术时间为(1±0.3)h，出血(80±16)mL，术后12个月随访时Harris评分(73.78±5.60)分，所有患者均获稳定骨折愈合，平均骨折愈合时间12周(10～19)周，平均外固定时间20周(16～32)周。47例患者术后优35例，良8例，差4例，优良率为91.5％。并发症情况：皮肤过敏2例，针道渗出1例，髋关节内翻畸形3例。未出现外固定螺钉松动、断裂病例。结论Hybrid外固定是一种治疗老年性股骨粗隆下骨折的有效方法，手术操作简单，创伤小，术后髋关节功能恢复满意。医学论文网【关键词】Hybrid外固定架；老年；粗隆下骨折股骨粗隆下骨折(subtrochantericfractures，SFs)临床较为多见，治疗比较困难，具有较高的内固定失败率。对于身体状况较好的青壮年患者可采用切开复位内固定治疗，一般疗效较好［1］；对于合并较多内科基础疾患的老年患者，内固定手术创伤较大，手术风险高，术后并发症较多。近年来随着股骨近端解剖结构、生物力学特点的深入研究以及外固定技术的进步，外固定治疗SFs取得一定进展［2］。自2003年6月至2007年6月采用Hybrid外固定架治疗老年股骨粗隆下骨折47例，疗效满意，现报告如下。1材料和方法1.1一般资料本组47例，男28例，女19例；年龄58～84岁，平均63.8岁。所有患者术前常规行X线、CT检查，其中左侧16例，右侧31例。按照Seinsheimer分型，Ⅰ型4例，Ⅱ型16例(其中ⅡA6例，ⅡB8例，ⅡC2例)，Ⅲ型9例，Ⅳ型6例，Ⅴ型12例。本组病例均合并有其他内科基础疾患，其中合并糖尿病12例，心血管疾患25例，肾功能不良8例，慢性呼吸系统疾患16例。按照美国麻醉师协会根据病人体质状况和对手术危险性进行分类，其中Ⅱ级22例，Ⅲ级18例，Ⅳ级7例。1.2Hybrid外固定手术方法1.2.1术前准备患者入院后给予患肢持续皮牵引，纠正肢体缩短和旋转移位，同时请麻醉科和其他相关科室协助处理内科基础疾患，病情稳定后可行手术治疗。47例患者平均术前住院10d，术前预防性应用抗生素，术者仔细阅读X线片，设计Hybrid外固定方法。1.2.2术中操作一般采用硬膜外麻醉或局部麻醉，安置牵引床维持骨折复位。常规消毒铺单，确定股骨大转子及近端骨折部位，C型臂X线机透视下于大转子下2～3cm处按照AO推荐的股骨颈内穿钉方法打入3枚直径4mm的外固定半针，针尾轻度散开呈“”形。外固定针头距股骨头关节面约0.5～1cm，注意避免穿透股骨头。然后安装Hybrid外固定直杆，使股骨颈内3枚半针构成一整体框架。直杆远端采用2枚直径5mm外固定半针，自股骨干外侧穿透双侧皮质固定。靠近直干远、近尾端各安置弧形Hybrid外固定杆，并于大腿前部穿透股四头肌打入1枚5mm半针固定，随后紧固固定夹和连接杆。典型病例为男性，64岁，SeinsheimerⅢ型骨折，采用Hybrid骨外固定治疗股骨粗隆下骨折(见图1～4)。活动患肢观察髋关节活动以及外固定架稳定情况，无异常后采用碘伏纱布覆盖针道外口。1.2.3术后处理静脉应用抗生素预防感染，待局部消肿、疼痛消减轻后开始膝关节CPM功能锻炼。手术3d后每天采用碘伏擦拭针孔，检查钉道并注意有无感染及渗出，加强针道护理。术后第1天既可以开始膝关节、踝关节以及股四头肌等长收缩等功能锻炼，术后第2天鼓励患者进行扶拐下地活动。一般术后2周患者即可出院。出院后6个月内患者每2周门诊复查一次，指导患者功能锻炼并进行X线检查确骨折愈合情况。骨折愈合后可拆除外固定架，拆除前需完全负重2～4周，拆除外固定当天一定要进行放松外固定后的适应性功能锻炼，一般为1d左右，如果患者无任何不适拆除外固定架。1.3评价标准随访观察患者髋关节功能，疗效评价参照黄公怡等［3］提出的标准，优：骨折愈合良好，无髋内翻及外旋畸形，行走无痛，下蹲达到或接近正常范围，功能恢复至骨折前状态；良：骨折愈合良好，髋关节轻度内翻，患肢缩短在2cm以内，行走无痛，需或不需手杖支持，功能恢复接近正常；差：骨折愈合差，有重度髋内翻及外旋畸形，髋关节疼痛，功能明显受限，不能负重或行走。2结果47例患者均获随访，随访时间8个月～4年(平均20个月)。按照黄公怡等［3］提出的标准，47例患者手术效果为优35例，良18例，差4例，优良率91.5％。47例患者平均手术时间(1±0.3)h，出血(80±16)mL，术后12个月随访时Harris评分(73.78±5.60)分，所有患者均获稳定骨折愈合，平均骨折愈合时间12周(10～19)周，平均骨外固定时间20周(16～32)周。并发症情况：皮肤过敏2例，给予口服抗过敏药物后缓解；针道渗出1例，局部加强皮肤护理，定期换药后缓解；髋关节内翻畸形3例，对髋关节功能影响不大，未予特殊处理。本组未出现外固定螺钉松动、断裂病例。3讨论股骨粗隆下骨折是指发生在小粗隆下缘以远5cm内的骨折，约占所有髋部骨折的10％～15％。其发病存在两个高峰：1/3为高能损伤的年轻患者，2/3为低能损伤的老年骨质疏松患者［4］。此外SFs近端骨折端在臀中肌、髂腰肌、外旋肌作用下外展、屈曲、外旋移位；远端骨折端在内收肌、股二头肌以及自身重力作用下向内侧移位，同时伴有肢体短缩和外旋畸形。任何固定在骨折愈合之前如果不能有效抵抗股骨近端的高应力和肌肉的牵拉作用，固定物很可能疲劳断裂。尽管目前SFs的治疗取得一定进展，但此类骨折的临床治疗仍然是棘手问题。保守治疗方法包括骨牵引、长期卧床等，但保守治疗很难达到并维持骨折的良好复位，同时对老年患者的保守治疗需要经受骨折自身以及全身各系统的相关并发症，如坠积性肺炎、褥疮、静脉血栓形成等，因而临床多倾向于手术治疗［5］。SFs手术目的包括：恢复颈干角、恢复肢体长度和旋转角度、骨折愈合并避免髋外展肌群的萎缩，临床可选用包括髓外钢板、髓内针、外固定架在内的多种方法。1980年Kaufer指出骨折内固定结构的强度取决于五个因素：骨的质量、骨折特点、内固定物的选择、骨折复位程度以及内固定的位置。临床医生所能控制的只有内固定物的选择、骨折复位程度以及内固定位置三个因素。因此选择合适的固定对SFs的治疗至关重要，应该认真考虑患者全身情况、局部创伤情况，包括骨折类型、局部软组织损伤、创伤前肢体功能情况等，术者一定要根据骨折类型、进针点以及固定后稳定程度等因素综合考虑［6］。根据骨折X线表现以及与小粗隆的关系，目前SFs临床最常见的分型为Seinsheimer分型［6］：Ⅰ型骨折无移位或移位小于2mm；Ⅱ型是两部分骨折，包括ⅡA型小转子以远的横行骨折，ⅡB型小转子以远的斜行骨折，ⅡC型起于小转子下的斜形骨折向外侧通过粗隆下区域；Ⅲ型骨折是三部分骨折；Ⅳ型骨折具有4块或更多的骨折单位；Ⅴ型骨折波及股骨粗隆间。Seinsheimer分型把骨折分为若干骨折单位，有助于术者选择合适的内固定物，同时该分型具有一定的预后指导作用。对于老年股骨粗隆下骨折患者往往伴有较多内科基础疾患，此类患者治疗最根本的目的是保存生命，同时还要考虑患者的生存质量，不能忽视骨折本身的治疗，治疗的关键是防止畸形愈合、迟延愈合和不愈合［7］。采用切开复位内固定，无论是髓外内固定如动力髋、动力髁、Medoff钢板等，或是髓内夹板如Gamma钉、PFN等，手术通常创伤较大，时间[1][2]长，失血量多，手术风险较大，年老病人不易接受［8］。同时由于老年患者往往伴有骨质疏松，内固定容易出现固定钉松脱拔出或穿透关节，导致内固定失败。Hybrid外固定架治疗老年股骨粗隆下骨折有以下优点：a)近端骨折单位采用3枚半针固定，形成稳定的空间框架结构，不易松动或穿入髋臼，同时显著降低骨质疏松的股骨颈和股骨头的切割概率；b)整个外固定结构形成一高强度钢架结构，固定牢固，能够有效抵抗髋关节和股骨近端承受的内翻应力。Hybrid骨外固定治疗股骨粗隆下骨折模拟图(见图5～6)；c)手术创伤小，操作简便，显著减少麻醉和手术时间，适合高龄或内科基础疾患较多的患者；d)促进骨折愈合：外固定对骨折周围骨膜、肌肉等组织几乎不干扰，有效地减少了术后感染、组织坏死的发生，并且可以提高髋关节功能恢复；e)外固定器固定可靠，术后早期进行功能锻炼，减少长期卧床相关并发症，骨折愈合后外固定拆除简单，无需二次麻醉手术［8］。并发症的处理：外固定架早期容易出现针道长期渗液，多继发于针道出血的后期，一般为组织渗出液，全针或者半针是针道良好的引流物，经过消毒擦拭等简单处理后一般在3～5d内缓解，很少出现长期渗液或感染。长期渗液实际上是针道周围无菌性炎症反应，多数是由于外固定针压迫周围软组织所致，其次采用电钻钻入固定针时降温不当或转速过高导致针骨界面的骨组织热损伤也是重要原因［9］。针道感染是骨外固定较为严重的并发症，主要是由于针道护理不当所致：a)未按要求每天用碘伏擦拭针眼，局部渗出物堆积堵塞针道；b)出现钉眼异常反应后未及时治疗。出现此并发症的患者应减少活动、注意休息、加强皮肤护理，保持针眼清洁干燥，每天采用棉签蘸碘伏擦拭针道口即可，每日3次，钢针起到引流作用，细菌不易逆行感染。湿疹性皮炎是由于患者对金属过敏所致，口服H1受体阻滞剂一般可缓解，重症过敏患者应用激素治疗后均可缓解。总之，对于老年股骨粗隆下骨折采用Hybrid外固定架治疗，可以显著降低麻醉和手术风险，Hybrid外固定架手术操作存在一定的学习曲线，只要熟悉局部解剖结构，充分了解外固定的特点，详细的术前设计，密切的术后随访，加强护理，一般可获得满意效果。【参考文献】［1］MiedelR，PonzerS，TornkvistH，etal.ThestandardGammanailortheMedoffslidingplateforunstabletrochantericandsubtrochantericfractures.Arandomised，controlledtrial［J］.JBoneJointSurg(Br)，2005，87(1)：6875.［2］ChristodoulouN，SdreniasC，SalagiannisG，etal.Fixationoftrochantericorsubtrochantericfracturesusingdynamicexternalfixators［J］.RevChirOrthopReparatriceApparMot，2007，93(3)：264268.［3］黄公怡，王富权.鹅头钉治疗股骨转子间骨折疗效分析［J］.中华骨科杂志，1984，4(6)：350.［4］BediA，ToanLeT.Subtrochantericfemurfractures［J］.OrthopClinNorthAm，2004，35(4)：473483.［5］AharonoffGB，ImmermanIB，ZuckermanJD.OutcomesAfterHipFractureintheElderly［J］.TechniquesinOrthopaedics，2004，19(3)：229234.［6］ToniMM，ErickaAL.TreatmentModalitiesforSubtrochantericFracturesintheElderly［J］.TechniquesinOrthopaedics，2004，19(3)：197213.［7］夏数数，邹季.单边三连杆组件型外固定器治疗股骨粗隆下骨折［J］.中国中医骨伤科杂志，2007，15(5)：43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