指根部逆行岛状皮瓣修复指腹研究论文

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【摘要】目的探讨采用指根部逆行岛状皮瓣修复指腹指端缺损的方法和价值。方法自2005年5月至2006年12月对14例18指指腹指端缺损采用由指固有动静脉及指神经背侧支为蒂的逆行岛状皮瓣修复。结果术后除1指皮瓣边缘有少量坏死外，其余皮瓣均完全成活，皮瓣外形、质地及弹性均满意，无一指出现瘢痕过度生长及挛缩。结论指根部逆行岛状皮瓣适用于修复指腹指端各种深度的软组织损伤。【关键词】指损伤；外科皮瓣；修复我院自2005年5月至2006年12月采用手指血管蒂逆行岛状皮瓣急诊修复14例18指指腹指端缺损，取得满意的效果，现报道如下。1临床资料1.1一般资料本组14例，男性10例，女性4例；年龄17～52岁，平均24.5岁。受伤部位：右食指5指，右中指4指，右环指2指，左食指4指，左中指2指，左环指1指；其中4例2指(食、中两指2例，中、环两指2例)。致伤原因：机器切割伤8例，机器绞轧伤4例，车祸伤2例。1.2治疗方法采用指固有动静脉及指神经背侧支为蒂的逆行岛状皮瓣。1.2.1皮瓣的设计根据受伤指体中、远节有无挫伤及创面部位是否超关节，在同指指根部或邻指中节侧方以指动脉为轴线，画出创面形状。设计的皮瓣应稍大于受区创面，以使皮瓣能无张力覆盖。切取范围的宽度以不超过指背侧和掌侧的中线为度，长度应根据保留血管蒂通过皮下遂道不影响血供为限。1.2.2皮瓣的切取a)结扎指总动脉的邻指指动脉逆行岛状皮瓣：在距指璞缘近侧1.2cm处作一纵形小切口显露出指总动脉，沿血管走行方向行手指侧方“Z”形切口达皮瓣近侧缘，分离皮瓣，显露出血管神经束。将指神经从皮瓣中游离出来，结扎皮瓣远端指动脉，掀起皮瓣，向近端分离血管达指总动脉，此时可看到指神经背侧支，并在其进入皮瓣前1.0cm左右切断并标记。向患指远侧作指侧方“Z”形切口达创面，显露神经血管束，将指神经从血管束中锐性分离出来，达近节中段平面，以此为旋转点，在距指总动脉分叉外1cm处结扎指总动脉并将其切断，将皮瓣转移至创面，外膜吻合指神经与指神经背侧支，供区全层植皮，打包。b)同指指根部岛状皮瓣：在同指近节侧方设计皮瓣，在皮瓣近侧缘解剖出指背神经约1cm左右，切断并标记，结扎皮瓣近端指动脉，余法同上述(见图1～2)。c)手指、掌背面浅静脉的游离：患指侧方“Z”形切开后，紧贴皮下分离，将皮肤向掌(或背)面掀起，露出离指动脉最近的掌(或背)面浅静脉一支，该静脉同其他浅静脉形成丰富的网状结构。游离出该静脉，注意在旋转点以远的静脉交通支不能损伤。在游离皮瓣时将该静脉包含在皮瓣内，皮瓣静脉的回流可通过交通支充分回流。图1手指侧方设计皮瓣图2将皮瓣由近端向远端游离血管神经束至旋转点1.3结果本组切取皮瓣1.5cm×2.0cm～2.5cm×3.0cm，术后除1指皮瓣边缘有少量坏死外，其余皮瓣均完全成活。经术后6～12个月随访，皮瓣外形、质地及弹性均满意，皮瓣感觉恢复，两点分辨觉为7～9mm，2个月后关节活动均已恢复，无一指出现瘢痕过度生长及挛缩。2讨论2.1指根部逆行岛状皮瓣成活的机理根据手指的解剖特点［1］，手指的动脉血供主要来自腱鞘两侧的指固有动脉，两侧指固有动脉在末节指腹形成丰富的血管网状吻合支，中节掌侧也有较多的吻合支。因此，以一侧指固有动脉为蒂形成逆血流的岛状皮瓣，不但皮瓣血运可靠，且手指也不会有明显的缺血现象。手指的浅静脉是手指静脉血的主要回流途径，在手指远、中、近节处以网状形式存在，因此岛状皮瓣的静脉血回流可通过手指背、掌面的浅静脉回流。指根部侧腹皮肤区域感觉支来源于由尺神经手背支或桡神经浅支的末梢分支构成的指背神经和指固有神经近节背侧支，由于双重支配，在指根侧腹切断其中任何一支，不但可制成该部位带感觉的皮瓣，而且对切取后该区域的感觉不造成任何损伤。2.2使用此皮瓣的优点手指部损伤的修复，不仅是要消灭创面，同时也必须保证其长度感觉以及美观的形态。手指末节指腹为主要感觉功能区，对于手部精细动作的完成有较大影响。临床上该部位缺损的病例并不少见，而指腹指端组织创伤性缺损后，修复方法较多［2］，如传统的鱼际皮瓣、交臂皮瓣、VY推进皮瓣等，均需长时间固定及二次手术，不利于早期功能康复，且具有无感觉、血运差、不耐磨、不耐寒冷等特点。游离皮瓣由于手术复杂，需吻合血管，风险大以及麻醉问题而不适合急诊修复此类创面。以指动脉为蒂的逆行岛状皮瓣，具有与供受区皮肤质地相近，外形美观，血管蒂解剖恒定，不需吻合血管，操作简便易行，可一期修复多个手指指腹或指端缺损，避免缩短指骨影响手指长度，通过吻合神经可解决指腹组织对感觉功能的要求，术后不需外固定，可防止肌腱黏连，早期活动关节等优点。因此，此皮瓣适用于修复指腹指端各种深度的软组织损伤。2.3注意事项a)皮瓣的切取面积应稍大于缺损创面，以免缝合张力过大而影响血供；b)皮瓣切取时前后不宜超过指背侧和掌侧中线，否则指间关节活动将受到限制；c)血管蒂要足够长，以蒂部无张力为限。血管蒂过长，血管保留段则相对减少，易损伤交通支而影响供血；血管蒂过短，则皮瓣及蒂部张力大，也易影响供血；d)术时宜锐性解剖神经，注意勿损伤腱系膜，保持指血管束与皮瓣周围皮下组织的完整性，以免脱落而致缺血；e)若发现皮瓣表面出现张力性水泡，可作剪开减压，如仍不消肿，应查清原因，进行处理。当皮瓣手术反应性肿胀消退后，鼓励病人积极进行关节活动锻练。【参考文献】［1］丁自海，裴国献.手外科解剖与临床［M］.济南：山东科技出版社，1993：144147.［2］祝伟，徐雷，李向荣，等.不同术式的指动脉逆行岛状皮瓣修复指腹缺损及术后感觉功能评价［J］.中华手外科杂志，1995，11(4)：233235.