儿科护理文书缺陷探讨

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摘要：护理文书详细记录着患者的病历和相关资料，是具有法律效应的医学文件。护理人员应该要严格按照护理文书的书写规范进行书写，真实、客观的反应真实情况，并做好护理文书保护工作，提高护理文书的质量。本文就儿科护理文书中的缺陷和改进对策进行了简要分析。

关键词：儿科；护理文书；缺陷

患儿接受治疗过程中，护理人员必须要客观、真实、准确、及时、完整地记录患儿病情动态变化以及实施的护理措施。这种原始文件是护理人员在医疗、护理过程中行为的记录。护理文书与一般性的护理文件不同，其具有法律效应，提高护理文书的质量具有法律约束性。因此，要求护理人员在护理文书书写过程中要严格按照相关的规定，真实客观的反应患儿患病情况，并记录好患者的治疗情况和效果观察。此外，护理文书的动态管理也显得十分重要，要求医护人员必须要加强对护理文书管理的重要性认识，切实提高护理文书的质量。本文就儿科护理文书中的缺陷和改进对策进行了简要分析。

1儿科护理文书存在的缺陷分析

1.1护理文书具体的缺陷分析。儿科护理文书的缺陷需要从几个方面来具体分析：第一，体温单的护理文书缺陷。体温单上经常出现漏测、不填的现象，例如患儿的体温、血压、出入量的统计、大便次数的统一等，且有部分护理文书上的数据和患儿真实的情况并不相同，甚至有些体温单上的记录数据和实际测量的结果不一致，数据真实性存在严重质疑[1]；第二，医嘱单的护理文书缺陷。医嘱单中经常出现漏记皮试结果的情况。护理人员有时会临时接受到医生的嘱咐，这种情况下较为容易出现忘记签名或者推迟签名的情况，偶尔也会出现记录错误，将不同时间的医嘱记录在同一时间；第三，护理评估单的缺陷。护理评估单中会经常出现未按时评估，医生记录的内容和护士记录的内容不一致的情况。例如，有医生记录患儿有过敏史，但是护士的记录却没有出现这些内容。也存在护士和医生记录内容不一致的情况，例如皮肤颜色、弹性等方面的不一致；第四，护理记录单上存在的缺陷。包括记录过于简单，漏填、错填（如患儿的生命体征、神志状况等），以及记录连续性差、病情有变化不及时记录等。

1.2儿科护理文书存在缺陷的原因分析。儿科护理文书中之所以会出现这些情况，可以从以下几方面着手：第一，护理人员的法律意识较为薄弱。护理人员没有意识到，护理文书属于法律文件，具有法律效应。护理人员在护理文书中的记录需要担负一定的法律意识。很多护理人员缺乏对护理文书的正确认识，最终导致工作态度不严重，护理文书中出现较多的问题；第二，工作态度不够积极，责任心不强。从护理人员自身角度来看，护理文书漏填、错填的现象主要与护士的工作责任心不强有着直接关系，这说明护理人员的专业素质有待提高[2]；第三，医生和护士缺乏有效沟通。在护理文书的缺陷分析中我们可以发现，医生的记录经常和护士的记录有出入。这说明，医生和护士在沟通方面还有所欠缺，医生从患儿家长口中获得了资料没有及时分享给护士，导致护理文书记录不够准确；第四，电子系统的不够稳定。部分护理文书采取的是电子记录的形式，电子记录可以帮助提高护理人员的工作效率，但是也有可能因为电子系统的问题或者护理人员的操作问题，导致出现护理文书复制粘贴错误、数据未及时输入等情况，影响护理文书的真实性和有效性[3]；第五，对护理文书的质量控制力度不足。护理文书关系着患儿未来的身体健康发展，医院相关人员应该充分重视对护理文书的质量管理，保证护理文书的质量。但是，部分医院对护理文书的质检工作较为放松，导致护理文书容易出现严重的缺陷。

2儿科护理文书的对策

2.1加强对护理人员的专业培训。要保证护理文书的质量需要医院加大对护士的培训力度，为护理人员提供更多学习的机会，提高护理人员的综合素质。首先，医院必须要增强护理人员的法律意识，让护理人员对护理文书的重要性进行系统的了解，规范护理人员的工作行为[4]；其次，提高护理人员的职业道德素质，端正护理人员的工作态度，为护理文书工作的正常开展提供必要的人力基础。

2.2加强医生和护士之间的交流。护理文书中，由于医生和护士沟通较少引起的护理文书记录不一致的问题较为突出。要改变这一情况要求医生和还是能够加强交流和沟通。在需要进行护理文件记录时，护士应该及时与医生进行交流，同时还需要与患儿家属进行有效沟通，尽量全面的了解患儿的病情，随时掌握患儿的最新动态，保证护理文书的质量。

2.3加强对护理文书的质量监控。医院要建立三级质量监控机制，加强对护理文书的质量监控。首先，建立责任护士制度和责任床包干制度，由责任护士对责任床负责；其次，护士长及负责文书管理护士对护士记录的内容进行及时的检查，查看护士有没有漏填的地方以及护士是否有及时签名[5]。最后，建立专门的质控小组，每周检查两次，并对比护理文书中是否有与现实不符的地方。如发现不实之处，立即予以修改，同时同好签名工作。护理文书的质量管理需要经过反复的检查和核对，发现问题要及时予以纠正和记录，记录过程中要严格按照客观事实进行记录，不得带有自己的主观判断。

3结论

综上所述，儿科护理文书的缺陷包括体温单、医嘱单、护理评估单以及护理记录单上存在的缺陷。儿科护理文书中之所以会存在这些问题与护理人员的法律意识薄弱、护士工作态度不够积极，责任心不强、医生和护士缺乏有效沟通、电子系统的不够稳定以及护理文书的质量控制力度不足等因素相关，因此，要改变当前这种现状需要医院加强对护理人员的专业培训、加强医生和护士之间的交流加强并对护理文书的质量监控。

作者:任蓉 单位:山西省儿童医院

参考文献:

[1]黄少姬，陈秀范.128份死亡病案护理文书缺陷分析与防护对策[J].护理实践与研究，2012，09：96-97.

[2]徐燕华.急诊科护理文书缺陷产生的原因及干预效果分析[J].中国医学工程，2015，05：194+197.

[3]任顾群，严喜章.RCA分析在妇产科护理文书缺陷中的应用[J].中国医学装备，2011，06：49-52.

[4]张桂梅.基层医院病历评审中护理文书的缺陷分析及建议[J].全科护理，2011，33：3081-3082.

[5]黄雪玲，刘雪梅，吉晓风，马晓莉，刘明.二级医院危重电子护理文书缺陷分析与对策[J].中国卫生产业，2011，24：37-38.