小年龄低体重唇腭裂修补术探讨论文

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【摘要】目的主要探讨小年龄（≤5个月），体低重（≤8kg）患儿唇腭裂修补术中的麻醉安全及呼吸道管理。方法择期手术患儿30例，其中14例行静脉全凭麻醉（不插管）加眶下神经阻滞，另16例行气管插管全麻。所有患儿全程监测ECG，NIBP，SpO2，PETCO2。结果无论是静脉全凭麻醉或气管插管全麻，术中的ECG，NIBP，SpO2，PETCO2均在正常范围内波动，气管插管患儿均在手术室拔管后送回病房，无呼吸抑制和麻醉意外的发生。结论低年龄，低体重患儿唇腭裂修补术时，尤其是作腭裂修补术的患儿首选气管插管全麻，以确保麻醉安全及呼吸道管理，单纯唇裂修补可考虑静脉全凭麻醉加眶下神经阻止滞，术中严密监测ECG，NIBP，SpO2，PETCO2，另外应及时清除呼吸道中的血和分泌物，确保呼吸道通畅。新生儿术中体温监测和保暖至关重要。

关键词小年龄低体重患儿唇腭裂修补麻醉管理

自2003年1月～2004年4月我院整形外科对小年龄，低体重先天性唇裂及唇腭裂的患儿实施修补术，现就本文收集的30例麻醉管理总结如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组患儿30例，男21例，女9例;年龄1天～6个月，（其中新生儿13例）;休重3～8kg（其中≤5kg23例）;21例行唇裂修补术，8例行唇腭裂修补术，1例行腭裂修补术，手术时间20～110min。术前由麻醉科医师进行筛选，患儿均无心肺器质性疾病，近期无上呼吸道感染，肝肾功

能正常，术前常规禁食，禁饮。出凝血时间正常。

1.2麻醉方法术前30min肌注阿托品0.015～0.02mg·kg-1，鲁米那钠3～5mg·kg-1（新生儿改用VitK1，10mg）。全组30例患儿，14例行单纯唇裂修补，手术时间20～70min，静脉全凭麻醉加眶下神经阻滞，不插管，诱导用药氯胺铜1～2mg·kg-1;安定0.2～0.3mg·kg-1，羟丁酸钠60～80mg·kg-1，术中切皮前加用1%利多卡因6～8mg·kg-1，行患侧眶下神经阻滞。另16例患儿（包括10例唇腭裂修补;1例双侧唇裂修补;5例唇腭裂患儿但只作唇裂修补），手术时间50～110min则行气管插管全麻，诱导用药氯胺铜、安定、羟丁酸钠加爱可松0.6mg·kg-1快速插管，插管后接麻醉机控制呼吸，待自主呼吸恢复后，保留呼吸。术中麻醉维持可用异丙酚5～10mg·kg-1·h-1或间断吸入异氟醚。

2结果

2.1效果全组患儿生命体征平稳，麻醉诱导及维持平顺。所有插管患儿均在手术室清醒拔管后送回病房。

2.2麻醉后并发症（1）支气管痉挛1例，发生在拔除气管导管后，其原因可能与反复吸痰，气道处于高敏感状态（如上呼吸道感染），麻醉太浅有关。后经面罩给氧，给予解痉药氨茶碱3～5mg·kg-1加地塞米松5mg后症状缓解，恢复正常后送回病房。（2）术后拔管延迟2例（均为新生儿），其原因可能是患儿体温过低，（急测肛温为34.5℃，35℃）术毕继续在手术室观察，体温过低用电热毯或空调升温，升至正常体温;用氟吗西呢首次0.1～0.2mg拮抗安定，效果不明显的5min后可再用半量;用氨茶碱3～5mg·kg-1，兴奋呼吸等处理。待生命体征平稳，患儿完全清醒后拔管送回病房。（3）唇腭裂修补术后出血1例，再次行全麻止血术，术毕清醒送回病房。

3讨论

小儿唇腭裂修补术的麻醉有小儿外科麻醉的常识也有口腔外科手术麻醉的特点。我们的体会如下几方面。

3.1术前用药的选择合理适当的术前用药能使患儿得到充分的镇静，减轻患儿对手术和麻醉的紧张情绪，使麻醉诱导及苏醒平顺，有利于术中管理，特别呼吸道管理。由于唇腭裂患儿迷走神经张力相对较高，且多因营养不良而发育欠佳，患儿经常处于上呼吸道感染状态，口腔分泌物多，而氯胺酮又会引起唾液腺和支气管粘膜腺分泌增多，我们认为术前30min应用阿托品0.02mg·kg-1肌肉注射［1］，可抑制唾液腺和支气管粘膜腺分泌，使呼吸道处于相对干燥状态，利于保持呼吸道通畅，对<1岁的患儿术前用药用阿托品0.02mg·kg-1加VitK110mg:>1岁的患儿用阿托品0.02mg·kg-1加鲁米那钠3～5mg·kg-1。

3.2气管导管的选择与固定小儿唇腭裂修补术最安全的麻醉方法为气管插管全麻，手术出血较多且不容易止血，血液和分泌物极易流入气管内，发生呼吸道梗阻，缺氧的几率较高，临床选择有套囊的异型口插管，插入导管的深度应适宜，但同时要考虑术中使用开口器等操作引起导管滑脱，故插管初应略深，听双肺呼吸音，当退至双肺呼吸音对称时，即为合适深度;插管毕用“八”字胶布交叉固定于下唇（异型口插管便于固定在下唇且不影响腭裂修补术中的开口器的使用，便于术野的暴露）;在插管后将气囊充气以防血液和分泌物流入气管内，保证患儿安全。气囊不可注入过多气体，因气囊长时间压迫气管粘膜，可引起粘膜缺血坏死。此外，小儿声门以及声门下粘膜与基地组织呈疏松连接，血管和淋巴组织丰富。因此麻醉者要高度重视小儿这些解剖特点，选用大小合适，优质富有弹性的导管，气管插管的操作

要轻巧，避免反复操作以减少声门以及声门下喉水肿的发生率。

3.3麻醉诱导麻醉诱导是气管插管全麻和静脉全凭麻醉的重要环节应做到诱导方法得当，药物选择与剂量严谨，推注药物的速度适宜。本文选择的两种麻醉诱导方法迅速、平稳，患儿心血管各项指标较平稳。

3.4麻醉维持在麻醉的维持中要求有充分的镇静、镇痛，保持各项观测指标平稳，随时调整麻醉用药，掌握适当的麻醉深度，减轻手术刺激，降低手术中的应激反应，是至关重要的。通过30例临床观察:对于单纯唇裂修补全麻患儿，因手术时间相对较短，在诱导用药的基础上，切皮前加用眶下神经阻滞就足够满足手术要求，术中生命体征平稳;对于唇裂合并腭裂，术中同时作唇腭修补术的患儿，手术时间相对较长，诱导用药插完管后，术中用异丙酚5～10mg·kg-1·h-1或间断吸入异氟醚维持手术，此方法术中平稳，镇静镇痛完善，术毕患儿清醒早，为早期拔管创造条件，并且能减少喉水肿的发生。

3.5气管插管的时机小儿的喉及气管口径狭小，粘膜脆弱，富有血管和淋巴组织，患儿在清醒期频频吞咽，对喉、气管粘膜刺激明显，术后易发生喉水肿;若术毕过早拔管患儿因潮气量不足，同时喉反射未完全恢复，极易造成误吸而发生气道阻塞。因此确定拔管时机非常重要。据临床观测:术毕患儿的肌力基本恢复，自主呼吸正常，呼吸交换量满意（潮气量>8ml·kg-1）自主呼吸空气，SpO2>96%［2］，患儿开始有烦躁，刺激时有吞咽反射或咳嗽反射以及睁眼反射，即可拔管，拔管时应彻底清除分泌物（吸痰时间不易过长<10秒/次［2］，观察10min，待生命体征平稳后即可送人病房。30例未出现一例呼吸抑制。另外，因本组患儿年龄小，体重轻，术中患儿的保暖以及肛温的监测非常重要，它能保证麻醉药的代谢完善，术后恢复快。

参考文献

1刘俊杰，赵俊.现低麻醉科.第二版.北京:人民卫生出版社，1998，841-842.

2孟庆云，柳顺锁.小儿麻醉学.北京:人民卫生出版社，1998，98，101.