健康赋权在糖尿病患者自我管理的作用

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摘要：目的探讨老年2型糖尿病患者述情障碍和自我管理的相关性及健康赋权在两者间的中介作用。方法采用多伦多述情障碍量表、老年慢性病患者健康赋权量表以及糖尿病自我管理行为量表，对3所三甲医院的210例老年2型糖尿病患者进行问卷调查。结果老年2型糖尿病患者自我管理得分为（87．18±11．07）分，述情障碍得分为（57．53±10．09）分，健康赋权得分为（91．69±10．67）分；述情障碍与健康赋权、自我管理呈显著负相关（均P＜0．01），健康赋权与自我管理呈正相关（P＜0．01）。健康赋权在述情障碍与自我管理间起部分中介作用，中介效应占总效应的41．52％。结论老年2型糖尿病患者述情障碍、健康赋权和自我管理关系密切，述情障碍可通过健康赋权间接影响自我管理。护理人员可通过降低老年2型糖尿病患者的述情障碍程度，提升健康赋权水平，以增强自我管理能力。

关键词：老年人；2型糖尿病；述情障碍；健康赋权；自我管理；中介作用

2019年国际糖尿病联盟数据显示，我国20～79岁的糖尿病患者人数以1．164亿位居全球第一位［1］。2017年一项中国流行病学数据统计显示，我国2型糖尿病患者的患病率为12．8％，其中60～69岁、≥70岁患者的患病率分别为28．8％、31．8％［2］。糖尿病患者通过有效的自我管理可控制血糖、稳定病情和延缓并发症。有研究显示，我国老年2型糖尿病患者自我管理行为并不理想，主要体现在饮食控制、血糖监测和运动锻炼等方面［3－4］。述情障碍是由于个体的情绪认知、加工和调节过程受损而引起的情感认知障碍，表现为难以识别情绪、难以描述情绪和外向性思维［5］。述情障碍的发生损害糖尿病患者调节情绪和监测身体信号的能力，存在持续高水平的压力感知，易将负性情绪误认为是身体的不适而耽误疾病诊治，导致躯体化现象的出现［6］。健康赋权是指患者积极利用知识能力，提升自我效能感，从而控制疾病、管理生活和促进健康的过程［7］。健康赋权与自我管理有着密切的联系，提高患者疾病自我管理的健康赋权水平是控制慢性病的重要措施之一［8］。本研究调查老年2型糖尿病患者自我管理现状，分析述情障碍、健康赋权与自我管理的关系，以期为提高老年2型糖尿病患者的自我管理行为干预提供参考。

1对象与方法

1．1对象

于2020年6～9月，以方便抽样法抽取山东中医药大学附属医院、山东省立医院东院区及泰安市中心医院内分泌科的210例老年2型糖尿病患者作为研究对象。纳入标准：①年龄≥60周岁。②符合2017年中国2型糖尿病防治指南诊断标准［9］。③病程≥1年，病情相对稳定。④自愿参加本次研究。排除标准：①认知功能障碍或精神疾病史。②正在参加心理咨询或其他研究者。

1．2方法

1．2．1研究工具1．2．1．1一般资料问卷自行设计，包括年龄、性别、病程、婚姻状况、文化程度、家庭人均月收入、医疗付费方式、因糖尿病住院次数、治疗方式、有无并发症。1．2．1．2多伦多述情障碍量表（TorontoAlexithymiaScale，TAS－20）由Bagby等［10］于1994年对TAS－26进行修订形成TAS－20版本，包括情绪识别障碍（7条）、情绪表达障碍（5条）和外向性思维（8条）3个维度20个条目。采用5级评分法，由1级（很同意）至5级（很不同意），总分20～100分。总分≤50分为不存在述情障碍，51～60分为可能存在，≥61分为明确存在［10］。本研究测得Cronbach′sα系数为0．844。1．2．1．3老年慢性病患者健康赋权量表由杨阳等［11］编制，包含责任信念（4条）、获取支持（6条）、增长知识（6条）、参与治疗（5条）和重建自我（5条）5个维度26个条目。每个条目从“非常不同意”至“非常同意”依次计1～5分，总分26～130分，得分越高代表健康赋权水平越高。总量表的Cronbach′sα系数为0．927，5个维度的Cronbach′sα系数为0．832～0．899，本研究测得Cronbach′sα系数为0．836。1．2．1．4糖尿病自我管理行为量表（DiabetesSelf－careScale，DSCS）由王璟璇等［12］修订，包括饮食控制（6条）、运动锻炼（4条）、遵医嘱服药（3条）、血糖监测（4条）、足部护理（5条）和处理高低血糖（4条）6个维度26个条目。每个条目采用Likert5级评分，从“完全没做到”到“完全做到”依次计1～5分。总分26～130分，分值越高，表明自我管理水平越高。量表的Cronbach′sα系数为0．87，本研究测得Cron－bach′sα系数为0．847。1．2．2资料收集方法征得研究对象同意后，由经过统一培训的调查员采用无记名方式进行问卷调查。问卷发放前向研究对象说明作答方式和要求，填写不便的患者由调查员通过阅读问卷的项目进行问答，填写完毕当场收回。共发放问卷220份，回收有效问卷210份，有效回收率为95．45％。1．2．3统计学方法采用SPSS21．0软件和A－MOS21．0软件进行数据分析，行t检验、方差分析、Pearson相关性分析，检验水准α＝0．05。

2结果

2．1老年2型糖尿病患者的一般资料

共获取有效病例210例，男97例，女113例；年龄60～83（68．19±5．28）岁；已婚193例，离异6例，丧偶11例。治疗方式：单纯饮食控制18例，仅服用降糖药41例，单纯胰岛素治疗12例，胰岛素与服用降糖药联合治疗139例。并发症：有176例，无34例。

2．2老年2型糖尿病患者自我管理得分

见表1

2．3老年2型糖尿病患者述情障碍与健康赋权得分

本研究中有85例为明确存在述情障碍（40．48％），可能存在71例（33．81％），不存在54例（25．71％）。述情障碍与健康赋权得分见表2。

2．4老年2型糖尿病患者自我管理、述情障碍和健康赋权的相关性分析

患者述情障碍与健康赋权、自我管理呈显著负相关（r＝－0．485、－0．541，均P＜0．01），健康赋权与自我管理呈显著正相关（r＝0．590，P＜0．01）。

2．5健康赋权在老年

2型糖尿病患者述情障碍和自我管理间的中介作用以述情障碍为自变量，自我管理为因变量，健康赋权为中介变量构建结构方程模型。采用极大然法进行拟合，修正后的模型适配度指标为：CMIN／df＝1．498（＜3），RMR＝0．017（＜0．05），GFI＝0．935（＞0．9），AGFI＝0．904（＞0．9），RMSEA＝0．049（＜0．05），模型拟合较好（见图1）。采用Bootstrap置信区间估计法进行区间估计，利用重复随机抽样法在210个原始数据中抽取样本2000个，Bootstrap95％置信区间均未包括0，说明健康赋权在述情障碍与自我管理之间起部分中介作用，中介效应对总效应的贡献率为41．52％（－0．284／－0．684），见表3。

3讨论

3．1老年2型糖尿病患者自我管理与述情障碍、健康赋权水平

本研究结果显示，老年2型糖尿病患者自我管理水平处于中等程度，与吴雅晶［13］的研究结果一致。分析认为，糖尿病作为终生性疾病，具有血糖波动不稳定、难以根治等特点，长期对膳食结构的严格控制、血糖指数的定期监测等易使患者懈怠疾病，导致自我管理水平不高。本研究中遵医嘱服药维度得分最高，血糖监测得分最低，由于按时用药对患者来说简单易行，不受地点等条件制约，故依从性相对较好；而血糖监测不仅耗材费用较高，且需掌握专业测量技术，加之测量时的疼痛不适感使患者产生抵触心理，使其定期监测血糖的依从性较差。本研究结果显示，述情障碍处于中等水平，其发生率接近于薛晶晶等［14］对老年糖尿病患者的研究（45％）。分析原因，受疾病及机能老化影响，患者脑组织萎缩［15］、脑内β样淀粉蛋白积累的长期毒性作用［16］以及人脑边缘系统与新皮层的分离［5］使其情绪认知加工和调节功能受损。也与中华文化所倡导的含蓄内敛有关［17］，患者自认为宣泄情感只会徒增他人负担而选择隐忍态度，长期情绪的积压推动述情障碍的发生。本研究结果显示，健康赋权处于中等水平，得分低于杨阳［18］对养老院和三甲医院老年慢性病患者的研究，可能由于养老院的患者状态较稳定，基础设施与医疗服务完善，平时在与同伴交流过程中形成了乐观、健康、阳光的心理状态，而本研究对象大多因并发症或血糖控制不佳等因素前来住院，受身体不适等因素影响，使其治疗疾病的信心和赋权水平不高［11］。

3．2老年2型糖尿病患者自我管理与述情障碍、健康赋权的相关性

本研究中述情障碍与自我管理呈显著负相关，即述情障碍程度越高的患者其自我管理能力越差，这与Larsen等［19］的研究结果一致。述情障碍影响患者调节自身情绪及监测身体健康信号的能力，弱化其疾病感知，易采取消极应对方式，表现出淡漠、呆滞和刻板等病理状态，使自我管理的意志力减退。健康赋权与自我管理呈显著正相关，验证了健康赋权对改善自我管理的重要作用。健康赋权高的患者倾向于以达观的心态接纳疾病、参与治疗，充分挖掘自身潜能，严格控制饮食结构，定期监测血糖动态变化，若患者的健康赋权水平低，则对待疾病处于消极被动状态，从而使疾病管理的效能低下。述情障碍与健康赋权水平呈显著负相关。述情障碍程度低的患者能够敞开心扉，主动与家属、同伴及医护人员探讨疾病，参与治疗方案的制定和决策。反之若患者存在高水平述情障碍，会使其情绪领会差，影响其获取信息、利用资源达成任务的主观效能。因此护理人员应积极引导述情障碍患者进行情绪疏泄，调整心态和心境，升华情感体验，提升外部环境适应力，以增强患者认知领悟力和自我效能感，进而提升自我管理能力。

3．3老年2型糖尿病患者健康赋权在述情障碍与自我管理之间的中介作用

结构方程模型结果表明，述情障碍不仅可以直接预测自我管理，还可通过健康赋权间接预测自我管理，中介效应占总效应的41．52％。赋权作为积极理念的要素之一，可激发患者的正性情绪，提升其探索并解决问题的能力。具备较高的健康赋权水平可充分发挥自身潜能，有较强的疾病管理动机，但患者若存在述情障碍，因其难以识别并表达情绪，导致患者对疾病的自我管理效能感低下，影响血糖的相对稳定和疾病治疗的依从性。护理人员应关注老年2型糖尿病患者的认知、情绪等多维度状况，通过认知行为疗法、艺术疗法等心理干预策略，指导其语言表达练习和去躯体化，减少述情障碍发生；通过实施赋权教育模式等积极干预手段，以增强健康赋权水平，提升自我管理能力。

4小结

老年2型糖尿病患者的自我管理与述情障碍、健康赋权均处于中等程度，仍存在较大的提升潜力。健康赋权在老年2型糖尿病患者的述情障碍与自我管理中发挥部分中介作用，提示护理人员可通过系统化干预策略提升其健康赋权能力，关注其心理历程，降低述情障碍，提升自我管理水平。本研究涉及样本量较少，且跨变量相关破坏残差独立性假设，今后可设计大样本研究以验证结果的稳定性。此外，述情障碍、健康赋权对自我管理的影响机制有待深入探讨。

作者：禚玥 张玉芳 王芬 王瑜 杨月波