三级公立医院应对DRGs付费的运营管理

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摘要：DRGs付费作为医保支付方式改革的重要工具，深刻影响着三级公立医院的运营管理。文章从运营管理角度思考，在风险、收入、成本、预算、绩效、信息化六个层面阐述了其对三级公立医院的影响，并提出应对策略。

关键词：drgs付费；三级公立医院；运营管理

随着我国医保覆盖范围的扩大，医保费用支出与日俱增，如何合理使用和管控医保费用成为医保管理的重要内容。实行DRGs（DiagnosisRelatedGroups的缩写，译为：疾病诊断相关分类）付费，医保支付方式从后付制向预付制转变，成为医保方式改革的核心手段。2018年12月10日，国家医保局医保办组织开展DRGs付费国家试点申报工作，下发《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》（〔2018〕23号）。2019年5月，DRGs付费国家试点工作启动，确定了30个试点城市。2020年11月召开全国试点医院模拟运行启动会，确定了22个模拟运行的试点城市，重庆市从2020年12月1日起正式模拟运行。［1］DRGs付费是以出院患者信息为依据，综合考虑患者的主要诊断和主要治疗方式，结合个体体征如年龄、并发症和伴随病，将疾病的复杂程度和费用相似的病例分到同一个（DRG）组中，从而让不同强度和复杂程度的医疗服务之间有了客观的对比依据。综合考虑疾病严重程度和复杂性的同时，考虑医疗需要和医疗资源的使用强度，因此被认为是一种以病人为中心的病例组合系统。DRGs付费，是以医疗保险机构就病种付费标准与医院达成协议，医院在收治参加医疗保险的病人时，医疗保险机构就该病种的预付费标准向医院支付费用，超出部分由医院承担的一种付费制度。DRGs付费通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定，达到医疗资源利用标准化，有助于激励医院加强医疗质量管理，迫使医院为获得利润主动降低成本，缩短住院天数，减少诱导性医疗费用支付，有利于医保费用控制。DRGs付费方式兼顾了医保、医院、病人三方利益，在合理控制医保费用、保证医疗质量和提高医保部门和医院的管理水平等方面能起到较好的促进作用。［2］

一、传统医疗付费机制与DRGs付费的区别

传统医疗付费一般采用按总额付费（承包的固定总额）、按项目付费（按服务项目标准定价）和单病种付费（单病种独立收费）等方式。按总额付费方式，付费总额固定，医保能控制总费用，能有效遏制医保费用上涨，但是该方式较为简单、粗放，易引发医疗服务质量问题；按项目付费的方式，由政府统一定价，医保按医疗项目支付，收费公开透明，但是易引发过渡医疗问题，进而导致医保费用上涨；而单病种付费虽然能较为合理地控制医保费用，但单病种覆盖范围有限，适用性较弱。DRGs付费是按病种预付费标准付费，能够较为科学、有效地进行医保控费，限制过渡医疗、刺激医疗技术提升，且可以集中适用于住院患者。［3］DRGs与传统付费方式的最大区别在于，医疗保险机构不需要按照医疗资源消耗情况逐一核算补偿金额，而是将病人“住院次数”作为基本定价单元，然后根据患者的诊断结果对应病种的费率标准向医院支付费用。

二、DRGs付费对三级公立医院运营管理的影响

（一）运营风险增加

运营管理效益一定程度上决定了是否能够实现收支平衡或有结余，DRGs支付方式改革增加了医院的运营风险。传统医疗付费一般采用按总额付费（承包的固定总额）、按项目付费（按服务项目标准定价）和单病种付费（单病种独立收费）等方式，能够较为准确地掌握现行政策，制定妥当的经营管理方案并稳步实施，能够有效控制医院自身运营风险。DRGs付费意味着获取医保资金的方式发生了极大的改变，如不能准确把握政策方向，及时通过提质增效、降低成本等方式做出调整，将会逐渐丧失竞争优势。

（二）收入增长受到医保付费的限制

DRGs付费是按照患者所患疾病所在的疾病诊断相关组的支付标准进行支付，只有当医保DRGs支付标准高于医院为此提供的医疗服务成本（医院提供的检验化验、药品、材料等收入都将转化成医疗服务成本）时，医院才能获得结余，超过部分将由医院自己承担。所以，医院收入（按提供的医疗服务项目产生的收入）并不是单纯的越高越好，以往通过增加医疗服务项目、单一病种独立核算等来增加收入的方式受到医保付费标准的限制。在合理诊疗的前提下，如何充分利用医院现有资源，在药品、材料、检查化验、治疗收入等方面寻求最佳的收入结构，成了医院管理者们必须思考的问题。

（三）粗放的成本核算模式难以适应DRGs付费方式

在以DRGs付费为基础的预付制模式下，同一地区内不同医院收治相同DRG病组内的病人获取的医保收入是既定的，要想获取医疗服务的盈余必定要从成本管控入手。DRGs付费使医疗收入单元由按项目按科室转变为按DRG病组，而原以科室为成本核算单元的方式与收入单元的口径不一致，不利于对每个病组所涉及的各类资源成本进行管控，这种粗放的成本核算模式难以适应DRGs付费后医院运营管理的要求。

（四）预算编制和管理难度增加

目前，三级公立医院预算管理的管理单元停留在院级或科级层面，主要使用增量预算方法编制收支预算。DRGs付费后，医保费用的预付制及结余留用、超支不补的奖惩机制，使得预算管理指标与收入指标不匹配，导致增量预测难以准确预测出医院最终的收益，预算编制和预算管理的难度加大。

（五）绩效管理与DRGs付费方式的匹配度不高

三级公立医院大多以科室为单元进行绩效考核和分配，没有细化到医疗组，也没有实现医护分开，绩效管理指标的选取、指标设置、分配模式等都与DRGs的匹配度不够。尽管近几年部分医院经过绩效分配制度改革，采用了RBRVS绩效分配模式。但RBRVS点值的采集是基于物价收费项目，增加绩效的途径仍然需要依赖增加医疗服务项目来提高点数，过度治疗和检查等不规范医疗服务行为仍然无法得到遏制。这与DRGs付费在保证医疗质量的前提下合理控制医保费用的目标不匹配。

（六）对信息化的依赖加强

当前我国部分三级公立医院信息系统尚不完善，医院同时存在多个不同的信息系统，如：医务部门的医疗信息系统、药房的药品进出管理系统、财务部的财务管理系统、病案科的病案统计系统等，各种系统间相互独立、互不相通，实现数据共享和动态报表难度大。DRGs支付变革离不开信息化的支撑。从前端病案数据采集、病例组合的入组及管理到DRG（疾病相关分组）成本核算、绩效管理等都需要强大的信息系统的支撑，对信息化的依赖程度更高，医院信息化系统将面临一次革新。

三、应对DRGs付费的运营管理策略思考

（一）转变管理思维，降低运营风险

以DRGs付费为契机，深度提升医院的精细化管理。DRGs付费的标准与所在地区各医疗机构对各DRGs的支付水平挂钩，医院除关注自身内部的发展，强化精细化管理外，还需要转变管理思维，关注并重视行业动态，强化医疗业务与管理的融合，着重在资源优化配置、流程优化重造等方面下功夫。在充分了解DRGs付费运营期间医疗行业的情况下，识别潜在风险、挖掘有利因素，从而深化医院内涵建设，引导医院发展由规模扩张型向质量效益型转变。

（二）调整收入结构和病种结构

在DRGs付费模式下，只有医保付费能够覆盖的部分才能形成真正的收入，医院的收入不能单纯地通过医疗服务项目产生。一方面，药品、耗材零加成，对于医院来说无营利点。医院应将收入增长的关注重点由单纯的项目累计增长转变到持续优化收入结构上，控制药品、卫生材料和检查收入，重视劳务性、技术性收入的比重：一是控制药品、卫生材料和检查收入，在合理诊疗的基础上，尽量减少药品耗材占比；二是重视劳务性、技术性收入的比重，合理开展检验检查项目，探索利用项目互认、对外合作等机制，避免重复检查。另一方面，DRGs付费模式下，收治部分常见病、多发病等病种所获得的医保支付水平相对较低，而三级公立医院投入的设备、人力等成本都较基层医疗机构更高，如收治常见病、多发病和轻症等DRGs支付标准相对较低病种的比重过高，会面临无法收回成本的问题。医院应明确自身的功能定位和发展规划调整优化病种结构，结合自身资源，选择难度相对较高的含金量高的病种。同时，由于单病种、日间手术仍按项目付费方式结算，医院可大力鼓励开展新技术，鼓励开展单病种、日间手术。

（三）开展DRG病组成本管理，优化资源配置

DRGs付费模式倒逼医院主动降低成本，强化成本管理。在成本核算方式上，医院有必要开展DRG病组成本的核算，明确每个DRG病组的耗费情况，做到合理分配，减少耗材等物资的浪费。在DRG病组成本核算上，可探索采用作业成本法，分析每一DRG成本的构成，剖析成本形成的动因。开展医疗耗费与医疗产出的对比，通过DRG病组成本的纵向比较以及各DRG成本的横向比较，进一步加强设备、药品和耗材的购置和管理，并优化人力资源配置。

（四）建立DRGs付费模式下的预算管理制度

在DRGs付费模式下，预算管理制度可将预算单元细化到DRG病组，以DRG病组作为预算的编制、执行、分析、考核和监督单位，以DRG病组为预算单位分配医疗耗材、药品等资源，保证资源的合理分配，实现医院精细化管理。为确保DRGs付费预算编制的科学合理和顺利实施：一是要成立预算管理小组，小组成员应该涵盖财务、医务、病案、信息和医保等相关部门；二是设立DRG病组预算管理员，在各个病区设置DRG病组预算管理员，对接其所在病区的DRG病组数据采集、医保结算等相关工作，并将相关信息反馈到预算管理小组；三是建立预算评价反馈机制，使得预算管理工作有计划、有监控、有评价。

（五）构建适应DRGs付费的绩效管理体系

DRGs付费促使医院绩效管理必须统筹兼顾规模发展和质量提升。绩效管理体系要能适应DRGs付费：一是探索将绩效管理单元从科室细化到医疗组甚至DRG病组，将绩效与各医疗组或DRG病组的医疗服务质量、单位工作量以及占用的房屋、床位、设备等资源挂钩；二是完善绩效考核评价体系，将包含医疗质量和安全、DRG病组成本、CMI（指医院的出院病人例均权重）等DRGs评价指标纳入考核评价体系，通过科学合理的指标和权重设置，引导医务人员的医疗行为；三是优化绩效分配模式，绩效分配采取多劳多得和优劳优得并重方式，鼓励结余奖励、超值分担的绩效分配模式。

（六）推进信息化，构建大数据资源平台

DRG病组的实施有大量场景需要信息化支撑，最终的目的是在信息化、数据化、标准化、智慧化的支撑下实现医院高效运营管理。医院运营中，流程无处不在，依赖人工难以实现流程的优化设计，因此需要信息系统来分析和标准化流程。医院的成本核算、预算管理、病组管理、临床路径管理、绩效管理等工作都需要信息系统的支持。医院需要打通各个信息系统，实现数据集中管理和互联互通，逐渐形成大数据资源平台，以大数据促进医院精细化运营管理，快速便捷地实现数据采集和分析，为医院管理决策提供数据支撑。

四、结语

DRGs付费倒逼医院管理变革，促进了医院医疗、经济运行、信息化等发展。对于三级公立医院来说，只有逐步适应DRGs支付改革，推进医院管理模式和运行方式加快转变，运用好成本核算、预算管理、绩效管理以及信息系统等管理工具，通过完善制度、改善流程（流程再造）、优化资源配置、分析评价等手段，将运营管理转化为价值创造，走内涵式发展道路，才能够在激烈的医疗市场上获得竞争优势，推动医院的高质量发展。

参考文献

［1］王珊，杨兴宇，郎婧婧，等.全国按疾病诊断相关分组收付费在医院的应用探讨［J］.中国医院管理，2017（6）

［2］李琼，刘昌胜.基于DRGs的公立医院成本管理体系研究［J］.当代经济，2019（11）．

［3］杨斌.公立医院DRGs成本核算研究—以云南省A医院为例［D］.云南财经政法大学，2020.

作者：宋国玉 谢丽娜 单位：重庆医科大学附属儿童医院