论公立医院全面预算管理的实现路径

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[摘要]基于业财融合下公立医院全面预算管理的特点，调查分析河南省三级公立医院全面预算管理实施现状，发现全面预算管理事前、事中、事后存在的问题，提出建议：加强顶层设计，明确具体目标；建立管理机制，优化资源配置；建立健全全面预算管理系统，鼓励全员参与，完善考核机制。

[关键词]公立医院；全面预算管理；业财融合

2015年，财政部、国家卫生计生委（原）、国家中医药局联合《关于加强公立医院财务和预算管理的指导意见》，明确要求“公立医院推行全面预算管理，规范收支运行，强化预算约束”。随着药品和耗材加成相继取消，公立医院的收入渠道变窄，势必会改变管理模式，提高资源利用效率，优化内部资源配备，业财共建，降本增效。

1业财融合下公立医院全面预算管理的特征

国家财政部在《关于印发〈管理会计基本指引〉的通知》（财会〔2016〕10号）中明确要求“管理会计应嵌入单位相关领域、层次、环节，以业务流程为基础，利用管理会计工具方法，将财务和业务等有机融合”。全面预算的特点与业财融合观点天然契合，且覆盖3个维度——全面覆盖、全程控制、全员参与，做到事前有计划、事中有控制、事后有考评，贯穿经营、投资、筹资等所有业务活动，囊括业务和财务人员在内的全体人员，与单位各部门、各业务领域和人员紧密相连。1.1事前：承接战略目标，做好顶层设计战略是预算的前提和基础，是未来医院学科建设、人才梯队、科研教学、资本性投入等的方向和目标，预算管理将具有长期性和综合性的战略目标层层分解，落实到具体的时间、主体和业务，使战略目标指标化、具体化、可衡量、可操作。通过预算的编制、控制和考核，保证医院的经营方向不偏移，资源投入重点突出，筹资渠道多元化；同时，做好预算组织体系、制度建设，转变思维、明确分工、落实责任、制定目标，形成跨部门协同机制，保证预算过程有标准、沟通交流无缝隙。1.2事中：以价值活动为核心、动态管理为手段，实现业财融合预算的本质是优化资源配置。业财融合下的预算管理是围绕价值活动中的增值活动，识别、量化各业务单元的增值作业，寻找关键性驱动因素，将医院的关键资源配置给增值作业，控制辅助作业，消除不增值作业，关注医疗效果和医疗服务价值。同时，预算管理始终与实践活动保持动态一致，适时进行预算监控和动态调整，实现业务与财务的充分融合、高度协调。1.3事后：反馈考核结果，改进预算环节医院通过预算考核，检验科室业务执行完成程度，同时提高对预算的重视程度，为科室提供明确的发展方向；依据多维度指标考核结果改进预算环节，实现预算的全方位、全过程闭环管理。

2业财融合下公立医院全面预算管理的难点

采用问卷调查和半结构化访谈形式，以河南省三级医院为样本，选择11家省级医院和33家市级医院，对101名财务部门负责或者参与预算管理的工作人员发放调查问卷，并选择部分人员进行半结构化访谈，共回收调查问卷92份（见表1）。调查主要涉及医院预算的顶层设计（包含战略目标、制度、组织体系）、预算编制、预算控制、考核指标、预算管理系统等内容，了解医院预算工作中存在的问题。2.1事前：预算管理顶层设计缺失，管理机制不健全，编制前准备不。足2.1.1战略定位不清晰，预算业财目标不一致。统计发现，有明确战略目标、工作计划、行动方案的样本医院23家，地市三级医院未落实总会计师制度的有6家，且落实总会计师制度的医院缺乏科学、合理的医院战略，缺少实现战略目标的推进方案、具体措施、可量化指标（见表2）。同时，业务科室关注的业务指标，如住院人次、平均住院日、手术人次等“开源增量”，与财务部门关注的资金使用效率和效益的“节流增值”目标不一致，导致部门目标、个人目标与医院整体目标偏离，部门之间协同性差，影响医院的整体工作效率。2.1.2缺乏预算管理机制，制约业财融合推进的深度和广度。预算管理机制包括预算组织体系、预算制度和流程以及预算培训。调研发现，11家样本医院未打破部门分割，未成立处理跨部门事项的组织体系，如预算管理委员会；9家样本医院未实行归口管理；13家样本医院领导不重视预算管理机制建设。同时，15家样本医院对预算过程的分工、支出的范围和标准没有明确的制度（见表3）。另外，一些样本医院未进行过预算知识的培训，在预算过程中财务人员与业务科室人员的交流较少（见表4）。制度不完善、流程不清晰，各部门职责、任务、目标不明确，严重制约了预算业财融合的深度，加上缺乏沟通机制，职工难以理解和支持预算工作。表3样本医院预算管理情况单位：家（%）表4样本医院预算培训、沟通情况单位：家（%）2.1.3预算编制前准备不足，编制内容脱离实际。预算编制的准确性直接影响医院各项业务的开展。调研显示，仅23家样本医院业务科室和归口部门参与预算编制前准备工作，预算编制前的支出论证、内容审核、差异控制也比较粗糙（见表5）。预算编制前缺乏科学的评估方法、详细的规划及充分的市场调研，对拟购置设备是否符合医院发展规划，对科室学科建设是否有利、现有建设环境是否适用、操作人员资质是否健全等重要问题缺乏必要的论证分析。财务部门和各科室之间的信息不对称，受时间、渠道、专业等限制，样本医院未对项目的合理性和科学性进行论证，造成了资源的浪费[1]（见表5）。表5业务科室和归口部门参与预算的情况单位：家（%）2.2事中：缺少支撑业财融合的预算管理系统，评价结果无法指导业务改进。2.2.1预算管理系统不完善，数据之间不串联。调研发现，样本医院财务人员反映现有预算管理系统不能完整实现预算的编制、审批和下达、控制、调整和考核功能，35家样本医院无预算管理系统或未与医院其他系统对接，难以共享、传递、交互信息，数据之间形成孤岛效应，业务和财务数据传输受阻，难以及时掌握预算执行动态，不能有效配置资源[2]（见表6）。职务人数/人占比/%2.2.2预算分析脱离实际，分析结果无法指导业务改进。由于医疗行业的特殊性，预算执行情况与季节、政策变化等密不可分，样本医院中，37家医院的财务部门很少或从未同业务科室一起召开预算会，预算执行评价仅是财务人员就数字论结果。被访谈医院普遍反映，财务人员缺乏业务知识以及利用管理方法和工具解决问题的能力，无法协助科室完成业务目标。2.3事后：缺乏科学化考评方案，不能形成闭环管理。调研显示，样本医院大多缺乏预算考核或预算考核未与绩效挂扣，考核指标包含非财务指标的仅占12.5%，预算目标与考核兑现脱节，不能形成闭环管理（见表7）。表7样本医院预算考核情况注：响应率用于对比各选项的相对选择比例情况，为选择个数/选择总个数；普及率反映某项的选择普及情况，为选择次数/样本个数。

3业财融合下公立医院全面预算管理实现路径

3.1事前：科学规划全面预算管理顶层设计，持续完善预算管理机制，全方位做好预算编制。3.1.1建立清晰、明确的战略目标和行动措施，将预算与战略相衔接。一是按照《关于加快推进三级公立医院建立总会计师制度的意见》等文件要求，建立总会计师选拔机制，完善总会计师选拔标准和考核指标，通过院内推荐或上级公开招聘委派的办法，落实总会计师岗位，强化全面预算管理、加强成本核算；二是结合国家政策方向、医疗市场需求变化、医院自身发展状况，运用SWOT分析等方法，制定医院战略目标，明确具体实施方案。根据人才梯队建设、科研创新能力、医疗质量、成本控制、资产利用效率等内部指标，同时包含患者满意度、与政府之间关系等外部指标，运用战略地图，从运营效率、患者满意度、医疗质量、学习与成长四个层面对战略目标进行分解，保证财务和业务科室目标一致，以年度工作计划为牵引，与预算管理相结合，逐步推进、落实工作计划，最终实现战略目标。3.1.2做好“三个保障”，为预算管理机制“立柱搭梁”一是组织保障。建立四级预算管理体系，设立“预算管理委员会—预算管理办公室—归口部门—业务科室”四级组织架构，由院长任组长，归口部门主任为成员，业务科室设立预算管理专员，由熟悉科室的主任、护士长或骨干员工担任，方便预算工作对接，从战略层、管理层、执行层直接贯穿到岗位工序。二是制度保障。全面预算管理相关制度应涵盖两个方面：一是要全面，制度包括预算编制、执行、分析和调整条件、考核办法等每个环节的内容、依据、流程和标准及协作、纠纷处理办法；二是制度涉及的范围和标准要具体，明确预算控制的范围和标准，根据预算控制对象和业务特点的不同，按项目分类别定期、定额、定范围制定支出标准，例如对科室日常后勤材料进行分类、分科室管控，明确科室领用范围，对耐用品实行以旧换新，对易耗品实行定期、定额管理。财务部门与业务部门要注重沟通和合作，避免信息不对称。三是思想保障。改变传统财务人员的思维方式和工作模式，医院要加强财务人员人才梯队建设，强化培训和学习；设立预算专职及科室运营助理岗位，负责对口若干临床科室，作为财务部门职能的加强与延伸。通过日常深入临床业务一线，实地全面了解科室运营情况，搜集科室运营数据，协助科室做好全面预算管理、成本核算、运行分析，提出改进意见[3]。同时通过定期沟通与交流，向临床科室宣传解读最新政策与制度要求，了解和反馈临床一线的需求与困惑，缓解信息不对称带来的问题，强化职能部门与临床科室之间的协同与配合。3.1.3多层级、多方面准备预算编制资料，统筹规划资源配置。预算编制前资料准备包括：总结上年工作，讨论下年工作计划，决定下年工作任务和目标，收集和整理上年财务数据和业务数据，为编制提供依据和参考[4]。例如对下年信息化投入、基建支出、设备投入等资本性支出，按照科室上报内容组织专家进行论证，根据医院现有财力、可行性以及对医院和科室的影响，综合评判，确定相关预算。3.2事中：建立数据共享的预算管理系统，加强预算执行分析。预算控制分为日常支出管理与物资采购管控两个方面。在物资采购和消耗环节，强化对物资材料预算的定额管控；对日常支出以及办公经费、培训费用的报销，采用归口管理。此外，还需系统的支撑以及对执行结果分析的反馈和应用。3.2.1打通数据传输壁垒，实现多层级、多维度预算管控预算管理系统要打通会计核算、物流管理、设备管理系统等多个系统之间的壁垒，实现数据之间互联互通；将预算归口管理和层级管理流程固化，总量控制和分项控制、期间控制和累计控制、刚性控制和柔性控制、异常指标预警提示，反馈科室源头追溯。通过设置预算调整流程、方式和权限等功能，实现预算调整规范化管理；通过数据查询、统计和评价指标的设置，实现预算分析的纵向历史数据、横向同一项目不同科室等多维、多层级、多样式的表单格式规范化分析；预算执行数据与绩效指标数据联动，实现智能评价监控，自动生成多维度绩效评价指标及分析报表[5]。3.2.2加强预算执行分析，改进业务流程。医院定期对预算执行情况进行分析和反馈，是改进业务流程、提高执行率的重要手段。财务部门对预算的执行分析要注重不同维度，一是业务部门预算执行分析，通过收支数据的横向和纵向对比分析，找出科室管理的弱项，指导科室合理控制成本。例如，对国家和医院重点控制的药品和耗材，主要分析其消耗与同期工作量、收入增长的配比，发现不合理增长点，可采取公开招标、竞争性谈判等方式，加强供应商准入管理，降低采购成本；强化成本管控意识，制定科室月度申领计划，控制科室库存，减少资金占用。对比科室实际药占比与目标药占比，依据重点监控的辅助性用药、抗菌药物使用情况，对用药合理性进行点评，查找药品费用不合理增长的原因并建立相应的奖罚机制[6]。二是建立定时专项分析，如大型医疗设备效益分析，通过抽取有关设备开机时长、患者人次以及采购成本、使用成本等数据，对设备的经济效益、社会效益进行多维度分析、多指标统计，及时提出改进建议，提高使用效率，从而增强设备采购论证和决策的科学性，避免设备的闲置浪费或盲目追求“高精尖”[7]。3.3事后：坚持政策导向，建立多维度、多元化、全流程预算考核体系在时间维度上，预算考核要贯穿预算的全过程，包括事前评价、跟踪评价和事后考核。事前评价把绩效端口前移，有利于科室从开始端正态度，重视预算管理；通过持续的跟踪评价，适时调整预算，保证预算目标不偏离；事后评价结合国家医改政策、医保政策等要求，保证预算目标紧靠政策导向。在空间维度上，绩效考核涉及所有科室及个人，包含医院预算考核、归口部门预算考核、科室考核（包含临床医生、护理单元、医技科室）等，预算评价考核结果与科室个人绩效挂钩。在指标维度上，预算考核评价指标要多元化，坚持政策导向，落实三级公立医院的功能定位，注重财务指标与非财务指标的结合，物质奖罚与精神奖罚相结合，从运营效率（收支结余、资产负债率、医疗服务收入占比、辅助性用药收入占比等）、医疗质量（日间手术占比、三四级手术占比、点评处方占比、基本药物使用率、低风险死亡率等）、学习与成长（职称结构、科研经费、培训进修次数等）、患者满意度（就诊等候时间、投诉率、医疗纠纷次数等）四方面，利用平衡计分卡，按照医院实际情况赋权，注重平时公开、公示、表彰和宣讲，从思想上提升全员对预算的重视程度[8]。

参考文献

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[4]韩斌斌，王颖颖，李宗泽.公立医院细化支出预算编制的实践探索———以河南省肿瘤医院为例[J]．会计之友，2019（23）：111-117．

[5]于俊红.公立医院预算绩效管理实施困境与探索[J].卫生经济研究，2020，37（1）：63-67．

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[7]吴伟旋，许军，朱先，等.公立医院大型医疗设备运营成本效益分析[J]．会计师，2020：63-65．

[8]黄亚新，雒敏.公立医院预算松弛的成因及对策[J]．卫生经济研究，2019，36（7）：30-32．

作者:田永生 吴君 于小卫 单位:河南省漯河市中心医院