公立医院预算式控费实证研究

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摘要：控制公立医院医疗费用不合理增长是深化医改的重要目标和任务，公立医院如何有效落实控制医院医疗费用的绩效考核管理，是最终做到控制医疗费用的关键所在。在经济发展新常态下，探寻控费的有效路径，对于助力医院可持续、健康发展具有积极的作用①。文章通过总结医院几年的做法，根据上级主管部门的要求并结合自身实际情况，利用预算和绩效这两个工具，将事前与事后全过程有机联系起来，形成闭环管理，来实现医院控费总体目标。

关键词：公立医院;;控费;预算

KPI为贯彻五部委《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》，广东省卫健委下达了22项控费指标，控费目标考核与公立医院基建投入、设备购置投入、重点学(专)科建设投入、财政拨款预算安排等挂钩；与等级评审准入、新增床位和大型医用设备配置审批等挂钩；与院长年度绩效考核和院长任期考核范围挂钩。东莞市是国家医药卫生体制改革试点城市，自实施公立医院医疗费用控制主要监测指标以来，有效控制了公立医院医疗费用不合理增长，切实减轻群众医药费用负担，进一步增强深化医改的综合成效。为探索基层公立医院预算式控费管理效果，现以东莞市第八人民医院（东莞市儿童医院）为研究对象，对医疗费用控制主要监测指标的绩效管理进行研究，具体研究内容如下：

一、预算式控费的具体实施

1.预算。根据不同科室、不同专业医疗费用水平和增长幅度的不同以及科室的发展程度定位，分类确定控费要求并进行动态调整，逐步摸索出以“控费用、调结构、降成本”为目标，采用预算方法建立KPI（药品占比、耗材占比、门诊次均费用、住院次均费用、平均住院日）考核方案。指引临床科室科学运营，既要控费，又要提高医疗质量，通过绩效“指挥棒”最大限度激励医护人员的积极性②。制定目标值采用的方法：一是比较分析法，对比前两年该科室历史数据以及其他单位数据；二是因素分析法，分析影响指标执行的因素以及各因素之间的关系，计算确定因素影响执行的程度；三是比率分析法，计算相关指标的比率，分析比较各项结果，及时发现所存在的问题；四是差异分析法，计算执行结果与下达目标的差值，分析未达标的原因，必要时采取纠正措施。控费目标值制定的原则：同一专业系统采用相同指标（如外科系统各科室考核指标一致）；成熟型科室持平或下调；成长型科室略增；新设立科室或新开展项目不作限制。绩效考核原则：以奖励为主，对完成目标值逐项给予绩效奖励，对没有达标科室不采取惩罚的措施，各项奖励存在一定梯度。财务科与业务部门共同商议制定新一年的控费考核方案后，将控费目标值与科室业务预算同时下达。2018年主要科室考核指标见表1。2.监控。建立月度分析通报、季度质量点评制度，每月对各科各指标的执行情况对照目标值找出差距，并分析其原因及时反馈给科主任，督促科室对未达标项目进行分析查因。科主任是控费的责任主体，对全科的控费执行情况要动态监测，对大额费用或异常费用病例组织科室讨论，由当事医生阐述费用产生的必要性，民主、公开评定费用的合理性，务求阳光用药、合理诊治。3.考核。每项指标对应不同的考核条款，考核细则主要针对达标项进行奖励。按月按科考核，考核结果与科室绩效挂钩。对达标科室给予奖励，从而拉开与未达标科室的绩效差距，以强化激励效果；对未达标科室由医院业务部门及财务管理部门对科主任进行约谈，明确其不足及问题，引导该科在次月得以改进。通过引导与激励的方式逐步改善，从而最终实现整体目标的完成③。

二、实施预算式控费的结果

从表2可见，各项指标值近几年数据较为平稳，近三年数据均控制在目标值以下，尤其是药物占比连续4年低于25%，总体呈现下降趋势；平均住院日也呈现下降趋势，各项指标均控制在省目标值范围之内。根据广东卫生信息的《2018年广东省医疗卫生资源和医疗服务情况简报》相关数据，药物占比、耗材占比、门诊次均费用、住院次均费用、平均住院日均低于全省平均水平。

三、讨论

1.采用KPI管理具有重大社会意义。东莞市第八人民医院采用KPI管理以来，医院各项管理指标均控制在理想的范围之内，药品占比、耗材占比合理，低于全国平均水平；平均住院日下降；门诊及住院次均费用较2015年明显下降，群众看病就医经济负担减轻，群众满意度高。故采用KPI管理实现医疗费用控制具有重大的社会意义。2.采用KPI管理具有可操作性。上级卫生行政部门下达的控费指标共有22项，如果全部对临床科室进行考核，临床科室可能无所适从。只有抓住重点，采用“二八原理”筛选出药品占比、耗材占比、门诊次均费用、住院次均费用、平均住院日五项关键指标，如果这五项指标都能按既定目标完成，其他项目相关联的指标基本都能达到要求，简化考核任务，能让科室更清晰地掌握④。再根据各科室的实际情况制定可行、有效的目标，让其具有一定压力，但只要严格按规范来做，达标并不困难。全院统筹下来便能全面达到规定的目标值。3.采用KPI管理可保障实现控费目标。采用预算管理方法，将控费的实施融入预算管理流程中，依靠预算管理来完成控制过程，并结合绩效考核的目标管理有机结合。通过绑定预算和绩效的责任中心明确控费的责任主体，调动各责任主体的内生动力，自行制定科内目标的具体执行方案，进一步落实到每个员工，形成一个全员、全过程参与的活动，更好地保障控费目标的有效执行。4.采用KPI管理主要存在的困难。一是各专业科间存在差异，各科收入结构不同，在制定目标值较难把控，下达指标时科室间相互对比，各科都有各自的理由，都希望提高目标值以获得更大的绩效奖励的空间。二是专业相近但发展不平衡，由于临床科室的业务发展有差异，人员结构、梯队不同，病种结构不同多种等因素影响，造成执行结果差异较大，导致绩效奖励差距大，造成科室与科室之间人员待遇的不平衡。三是出现鞭打快马现象，由于每年目标值均有不同程度的调整，目标值执行得好的科室可能会下调指标值，做得越好的科室将控得越严，因而导致部分科室申诉。

四、工作设想及建议

1.加强信息化建设。融合财务、预算、HIS、LIS、物资等信息系统，构建完善的医疗费用控制体系，让各项指标通过系统实时动态让各科管理人员掌握，以便及时调整⑤。通过促进内涵建设，提升管理效益。2.实施PDCA管理。根据各科历年的执行情况，按照PDCA管理学工具的原理，不断优化。一个绩效管理阶段的结束，将是另一个绩效管理过程的开始，通过循环不断改进实施方法，让目标值的设定更科学、合理，使员工和医院的绩效得以持续发展。3.实施精益化管理。与时俱进，根据新要求新方法调整现有管理模式，如结合DRGs进一步精细化管理，实施精准控费。确定临床路径、确定100%入组率，采用病种成本核算计算各DRGs病种组的成本，在科室成本核算的基础上，根据社保局规定的病种分组进行直接成本和间接成本的分摊和归集，并按照不同的成本动因采用不同的成本分析方法，更为合理、真实地反映病种成本。通过同一病种的成本收益差异分析，有助于实现按病种控费。推动医院医疗费用控制的实施，应根据医院业务情况的特点，相应地建立控制医院医疗费用绩效考核指标，并在运行过程中不断完善，将有助于提升群众满意度，有助于提升医院的医疗水平和运行效率。

作者:郑佳霓 单位:广东省东莞市第八人民医院