公立医院财政项目支出预算管理研究

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摘要:目前，公立医院财政项目支出预算管理存在缺乏科学合理的立项，项目库建设滞后，预算执行与项目进度匹配度不够，绩效管理需要加强等问题。本研究介绍了公立医院财政项目支出预算管理政策，建议：事前进行充分的可行性论证，细化预算编制；事中以绩效监控为手段，严格预算执行管理，增强预算约束力；事后对财政项目执行结果进行追踪问效，与预算安排挂钩。

关键词:公立医院；项目预算管理；财政；支出预算；项目库；绩效

大部分国家政府会参与卫生财政补偿方式决策，制定政府卫生预算目标，并将其细化到具体医疗卫生机构或财政拨款项目[1]。我国于1998年提出建立公共财政框架，并于2000年起陆续启动和推进了部门预算制度改革，已经基本构建了适应市场经济体制、与国际惯例相接轨的预算管理体制框架。项目支出预算是公立医院为完成其特定工作任务或事业发展目标，在基本支出预算之外编制的年度项目支出计划，包括基本建设、大型修缮及大型购置等项目支出。目前，部分公立医院预算管理意识淡薄，预算编制的完整性和科学性不够，与政策、改革、规划及单位中长期发展结合不紧密，编制和执行“两张皮”，只是将预算编制作为申报经费的手段；预算决策缺乏科学合理的立项，论证不充分，项目质量不高，项目库建设滞后，绩效目标编制不规范；预算执行进度较慢，预算执行与项目进度不匹配，财政资金使用效益不高，绩效管理需要加强[2]。现有政策文件对公立医院财政预算项目绩效管理做了原则性的规定，缺乏符合项目特点、可操作的分项目绩效指标内容和指标值。部分公立医院财务人员仍然面临以下困惑：绩效目标申报表如何填、年度绩效目标申报中二级指标和三级指标填什么?本研究拟对公立医院财政项目支出预算管理进行探讨。

1公立医院财政项目支出预算管理的相关政策

1.1全国层面关于财政项目支出预算管理的政策

为深化预算管理改革，提高预算管理水平，全国层面印发了《关于进一步加强财政支出预算执行管理的通知》（财预〔2014〕85号）、《深化财税体制改革总体方案》、《国务院关于深化预算管理制度改革的决定》（国发〔2014〕45号）、《关于加强和改进中央部门项目支出预算管理的通知》（财预〔2015〕82号）、《中央部门预算绩效目标管理办法》（财预〔2015〕88号）等文件，要求把绩效管理理念和要求融入项目支出预算管理各环节，加强项目库建设，改进项目支出预算管理，建立事前有目标、事中有监控、事后有评价、结果要运用的全过程绩效运行机制。

1.2卫生行业关于公立医院财政项目支出预算管理的政策

财政对公立医院补助政策是通过预算管理方法实现的，按照部门预算编制要求，国家财政部会同卫生主管部门对公立医院实行“二上二下”的预算申报审批程序。国家卫生计生委委管医院由国家卫生计生委统一组织编制预算，进入中央部门预算体系，医院必须每年申报部门预算（图1）。公立医院部门预算是财政预算的组成部分，由医院对外报送，反映公立医院和公共财政的关系，满足主管部门和财政部门的管理需要[3]。每年6月，国家卫生计生委组织预算管理医院报送三年滚动项目库，对项目进行审核、评审，评审通过的项目形成部门项目库，根据轻重缓急对备选项目进行排序，择优编制项目支出规划，从部门项目库中排序选取项目作为报财政部的项目库，并组织评审。每年7月，国家卫生计生委组织预算管理医院根据部门预算初步安排建议，报下一年“一上”部门预算，并在报送“一上”支出规划时，将项目库报财政部。财政部对项目进行审核，通过审核的纳入财政部项目库。“一下”阶段，财政部审核、评审部门申报的项目，审核通过的纳入财政部项目库，综合平衡后核定下达部门三年项目支出控制数。国家卫生计生委以财政部审核通过的三年规划（分年度）控制数为基础，分解下达下级单位，并将项目库反馈预算管理医院。“二上”阶段，国家卫生计生委根据控制数进行平衡，将一级项目控制数落实到二级项目，项目须从纳入部门项目库的项目中选取。预算管理医院根据部门下达的控制数编制“二上”预算。公立医院财政项目支出预算管理除了遵循有关法律、国务院及财政部规定外，还要执行卫生行业政府投入政策、财务会计制度的规定。

2加强和改进公立医院财政项目支出预算管理的建议

2.1在预算编制前期，组织专家进行可行性论证，做好财政项目筛选排序

财政项目全部纳入项目库管理，项目库是对项目规范化、程序化管理的数据库系统，入库项目必须有充分的立项依据、明确的实施期限与合理的预算需求，列入预算安排项目必须从项目库中选取。项目支出预算根据项目支出预算编制规定的程序和要求，综合预算、科学论证、合理排序、追踪问效原则，以及项目库项目排序情况编制。每年6月份，为项目预算编制准备阶段，公立医院应当结合财政资助范围，提前做好项目库建设，充实项目储备。各业务科室、职能部门应充分考虑预算执行能力，量力而行地编报财政项目预算[5]。财政项目支出预算编制应经医院领导班子集体研究、集体决策，财务、设备、基建、采购、总务（后勤）、审计和相关业务部门等要参与全过程，并充分发表意见。所有项目必须经专家论证，专家应符合7人以上单数，有一定资质的本领域专家和财务专家等要求。通过专家论证评审程序的财政项目预算申报书由职能部门提交预算管理委员会讨论，将批准同意的项目放入滚动项目库中管理，并按轻重缓急排序。在财政项目预算编报通知下发后，公立医院可以根据发展需要，从项目库中挑选适合的项目进行论证后上报。例如，基本建设项目立项决策的工作主要包括投资机会研究，项目建议书编制，可行性研究和可行性研究报告报批[6]。新增大型医用设备必须评估就诊人数、就诊人群、病情分类，对设备适宜性、经济性、实用性等进行论证。主管部门对项目支出进行资格审核，认定项目申报材料是否符合填报要求，材料是否齐全，立项依据是否真实可靠，项目规模及开支标准是否符合规定等。申报材料经部门批准后，纳入财政专项资金补助滚动项目库。

2.2合理设定绩效目标，细化预算编制，提高预算的准确性和前瞻性

公立医院拥有预算编制自主权和独立性，预算是根据自身发展需要编制的，主管部门负责审核和综合平衡[7]。在预算编制方法上，财政项目补助支出按具体项目预算实事求是地编列。纳入项目库管理的项目都必须设定绩效目标，绩效目标由公立医院在该项目纳入部门项目库前设定，并按要求随同部门预算项目库提交财政部门。绩效目标是公立医院使用财政资金预期达到的产出和效果，是预算安排的前提与基础，也是预算执行、绩效运行监控和绩效评价的重要依据。绩效目标设定是公立医院编制绩效目标，并向主管部门报送绩效目标的过程。编制绩效目标有以下要求：（1）指向明确。绩效目标要符合宏观经济和卫生发展规划、公立医院职能及事业发展规划，与相应预算支出范围、方向、效果紧密相关。（2）具体细化。绩效目标应当从数量、质量、成本和时效等方面进行细化，尽量进行定量表述，不能以量化形式表述的，则可以采用定性的分级分档形式表述。（3）合理可行。制定绩效目标时要经过调查研究和科学论证，预期绩效既要显著，又要符合行业或同类项目正常水平；资金规模和使用方向与绩效目标应当匹配。公立医院在申报项目支出绩效目标时，需要填写一级指标（产出指标、效益指标和满意度指标）下对应的二级指标和三级指标（购置设备台数、培训医师、增加治疗项目、提高就诊量、治疗所需时间、患者满意度、患者投诉率），设置预期指标值（完成时间和人次等具体指标值）。

2.3事中以绩效监控为手段，严格预算执行管理，增强预算约束力

公立医院财政项目支出预算执行时点如下：（1）6月30日，低于50%且低于部门平均执行进度5%（含）以上的，视情况调减当年预算，同时，控制下年度预算规模。超过50%且超过部门平均进度10%以上，优先安排下年预算；（2）9月30日，低于75%低于部门平均预算执行进度5%（含）以上的，视情况调整其当年预算。在项目实施过程中，公立医院应当科学安排项目实施计划，倒排支出时间表，围绕绩效目标实现过程开展分析。采集项目管理和绩效运行信息，对财政项目资金使用情况和项目执行情况（是否按进度管理、资金拨付、政府采购、资产管理等制度执行，项目完成进度，项目实施过程中的偏差和影响，纠偏措施制定和整改落实情况）实施跟踪分析，查找财政项目预算执行中的薄弱环节，改进预算执行工作的方式方法，加快节奏，提高效率，将预算执行序时进度要求落实到项目、环节和时间节点，确保资金支付安全、合规和预算执行进度目标实现。主管部门在公立医院自行监控的基础上，根据预算安排、绩效目标、国库管理等，对项目预算执行进度、绩效目标实现程度进行跟踪管理，抓好对整体预算执行影响大的修缮购置、国家临床重点专科和基本建设等重点项目的实施工作，明确时限要求，确保预算的序时均衡执行[8]。

2.4事后对财政项目执行结果进行追踪问效，与财政补助安排挂钩

结果导向型预算改革的基本手段是绩效评价，通过设定可测量、可实现的绩效指标，客观评价政策目标是否实现以及公共部门和财政项目取得了什么效果。绩效评价的落脚点在于结果应用，评价结果的合理应用有助于实现绩效影响预算资金投入。项目完成后，公立医院应对照设定的绩效目标开展内部绩效自评撰写绩效报告，说明项目概况，绩效目标及其设立依据和调整情况，过程管理措施及组织实施情况；总结分析绩效目标完成情况，未完成绩效目标及其原因和下一步改进项目管理的建议。项目整体绩效的发挥，既有赖于财政资金的到位，又有赖于自筹配套资金的到位，考评公立医院财政项目预算执行情况，不能局限于财政资金，还应将自筹资金纳入考评范畴[9]。主管部门、财政部门应当对公立医院提交的绩效报告实施外部再评价，提供绩效评价报告，并将评价结果作为公立医院改进项目预算管理和财政补助预算安排和当年财政补助结算重要依据，与财政补助安排挂钩[10]。总之，财政项目支出预算在内部管理上，涉及公立医院具体业务、财务、设备、基建和审计等部门，在工作程序上，涉及预算编制、进口设备审批、政府采购、基本建设招投标、国库集中支付等。因此，公立医院在财政项目支出预算申报阶段，应注重科学性、合理性、完整性、执行性和效益性，认真研究项目，由职能部门、有关专家对项目进行可行性分析，结合区域规划资源配置、当地群众医疗健康、投入产出的成本控制等多方需求形成论证评估报告，从严编制预算，提高预算和绩效目标编报质量；在项目执行阶段，硬化预算约束，建立严格的内部审核制度和重大项目建设成果报告制度，以及预算执行与预算编制相结合机制，对资金到位、项目进度、资金使用情况进行监督，完成预算执行的进度目标、安全目标和绩效目标；在项目完成后，及时组织验收、总结，上报项目完成情况。建议国家卫生计生委尽快出台项目绩效管理的指导意见，将考评结果作为财政项目预算安排的重要依据。

参考文献:

[1]王小万，崔月颖，刘双梅.部分国家政府卫生预算模式的循证政策研究[J].中国卫生经济，2014，33(2)：31-33.

[2]陈玲娣.公立医院预算管理现状及改进建议[J].中国卫生经济，2012，31(9)：89-90.

[3]王舜娟，田新雨，张祖辉.公立医院全面预算与部门预算的关系与衔接[J].中国卫生经济，2013，32(2)：89-90.

[4]张红兵.项目预算管理[M].北京：中国财政经济出版社，2008.

[5]田新雨，李春.进一步加强医院财政项目预算管理的探索[J].中国卫生经济，2012，31(5)：82-83.

[6]邱国林，刘茉.建设工程项目管理[M].武汉：武汉大学出版社，2014.

[7]韩斌斌.新《医院财务制度》下公立医院预算编制的改进分析[J].中国卫生经济，2012，31（10）：85-86.

[8]石英华.项目支出预算执行研究[M].北京：经济科学出版社出版时间，2012.

[9]张英涛，于永军，李清明.考评项目预算执行不应仅限于财政资金[J].中国卫生经济，2011，30(12)：79-80.

[10]中华人民共和国财政部社会保障公司，中华人民共和国卫生部规划财务司.医院财务制度基层医疗卫生机构财务制度讲解[M].北京：中国财政经济出版社，2011.

作者:郑大喜 戴小喆 单位:华中科技大学同济医学院附属同济医院