中外医院感染管理体系的比较研究

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摘要：对比美、日、英等发达国家的医院感染管理体系，我国欲构建科学、合理的该体系应从完善组织建设与应急协调机制、加强相应专职人员人才队伍建设、推动建立相应的目标性监测与监测预警机制、重视应急医疗物资的储备等方面入手。

关键词：医院感染管理；突发公共卫生事件；比较研究

2020年1月，病毒肺炎（以下简作“肺炎”）疫情在湖北省武汉市暴发。1月20日，国家卫生健康委员会将“肺炎”归为乙类传染病，并且对其采用甲类传染病的标准开展防控工作。此次疫情给全球公共卫生安全带来了严峻的挑战，也给人类的生命安全带来了严重威胁。[1]截至2月24日，全国共有476家医疗机构的3387名医务人员被确诊为“肺炎”。院内感染是突发公共卫生事件中大规模传染病传播的突出特征，医疗机构内患者的交叉感染以及医务人员的职业暴露加剧了大规模传染病的传播。鉴此，如何构建科学、合理的医院感染管理体系，成为了突发公共卫生事件背景下亟待解决的问题。

一、国外医院感染管理简介

（一）美国：全面、完善和高效的医院感染管理体系。在美国，医院将下设的医院感染控制部门改为医疗保健促进科（DHQP），以保障患者和医务人员的安全为宗旨，建立全面、完善的医院感染检测体系，为国民提供安全、优质的医疗保健服务。[2]当前美国医院感染检测体系的主要内容包括流感监测、结核监测、多药耐药菌监测、ICU监测、手术部位感染监测、MRSA筛查以及手卫生依从性调查等七个部分。从2008年起，美国的医疗机构均可申请加入美国医疗安全网（NSHN）并上报每年医院感染的监测数据，NSHN通过对上报的监测数据进行分析，得到医院感染的发展趋势，并对此进行针对性的干预和指导。除此以外，美国医院高度信息化和规范化的电子病案管理系统也为医院感染控制提供了科学和高效的数据支持。[3]美国医院具有完善和高效的医院感染管理架构和专业人员储备。比如，医院内部设置有医院感染预防控制科，由专业的感染疾病医师对医院的流行病学感染进行监测、控制。再比如，对于护士这一职业暴露的高危人群，医院配备了专业的感染控制护士，并实行美国感染控制者学会（APIC）的资质证书，鼓励在院护士考取，且对取得资质证书的护士在薪酬绩效和职业晋升上给予激励。此外，美国医院感染管理培训实现了常态化，通过对在职人员、新进员工以及保洁人员进行线上和线下的定期培训，进一步提升医院感染管理工作的专业性。[4]（二）日本：纳入职业教育的体系构建。日本医院的感染管理体系与美国的较为类似。其建立了一个权责分明、组织完善的医院感染管理委员会，各科室人员要对院内疾病感染情况进行全方位的实时监测，并将监测结果报告给该委员会；同时，把对新进工作人员进行的感染控制教育作为医院感染管理的重要内容，并定期对各科室医务人员进行疾病感染知识检测。日本还构建了医院感染管理的职业化教育体系，这主要体现在日本大多数学校均开设了感染控制专业。除此以外，日本医院必须配备专门的感染管理医师和护师——注册感染管理医师（ICD），实现了医院感染管理人员的职业化培养，进一步保证了医院感染管理的专业性。[5]（三）英国：注重医院环境清洁的感染管理英国医院的感染管理立足于构建清洁的医疗环境，其感染管理部门与其卫生家政部门保持着紧密的联系，对医院家政员工进行清洁教育培训，并安排第三方机构对医院环境进行监督评价，并及时获得检查结果和持续跟进处理问题。医院内各个医疗设施均按照消毒灭菌指南进行清洁，并且严格执行一次性医疗器械的使用规范。医院还在每个病床区域设置洗手装置、速干手消毒剂、一次性围裙和手套；医生和护士在对患者进行检查和护理时均遵守清洁和消毒流程，通过做好手部清洁、佩戴一次性围裙和手套等措施，尽可能隔绝病菌和减少职业暴露所带来的疾病传染风险。[6]英国同样注重医院感染管理人才的培养，医院感染预防与控制的教育培训覆盖全院员工——包括医务人员与非医务工作人员，其中尤其注重对新进员工的岗前培训；培训内容主要包括手卫生、防护隔离用具的使用、医院感染预防与控制的重要意义等知识，且据员工的不同职责范围及其所应遵循的医院感染预防与控制原则，培训内容还会进行相应的调整与更新，从而在整体上营造出医院感染预防与控制的浓厚文化氛围。[7]

二、我国医院感染管理体系现状

（一）我国现行医院感染管理的政策和机制。二十年来，通过应对SARS疫情、甲型H1N1流感等重大突发公共卫生事件，我国已经充分意识到医院感染管理在控制传染病疫情传播中所发挥的重要作用，同时也积累了宝贵的经验。2005年，《医疗机构传染病预检分诊管理办法》对突发公共卫生事件中医疗机构开展临床治疗服务、控制院内流行病感染以及职业暴露作出了明确的规定。2006年，《医院感染管理办法》中明确规定：综合性医院必须要增设独立的感染管理部门，而且需要构建以医院院长为负责人的医院感染管理委员会。该规定对医院感染管理的组织体系及医院感染管理预案的制定均提出了明确要求。2009年，《医院感染暴发报告及处置管理规范》对医院感染管理的职能分工和实施流程进行了细化，并明确了医院感染情况的上报体系。2016年，《医院感染管理专业人员培训指南》明确了对医院感染管理专业人员的培养要求，为我国培养高素质的专业医院感染管理人员提供了指南。[8]（二）我国应对突发公共卫生事件的医院感染管理机制。2015年，原国家卫生计生委颁布《全国医疗机构卫生应急工作规范（试行）》，其中明确提及，在发生突发公共卫生事件后，医院应立即成立应急工作领导小组，并形成医院感染应急管理预案，对医院感染管理的组成人员和权责分工进行清晰的规定，以此推动医院感染防控工作的有序开展。[9]以院领导为主要成员的医院感染应急管理委员会承担着全院流行病防控的重要任务。除此以外，医院引入了专家评估机制，并保证医院的每一个隔离病区都能配备专业的流行病感染防控专家和具备感染隔离区域防护经验的护士，确保医院感染应急管理的科学性。当然，医院感染应急管理离不开多部门的协调。在公共卫生事件发生后，医院不仅要进行院内各临床、医技、护理以及行政部门的协同整合，实现全院医疗资源的有序配置和信息互通，还要加强与卫生行政部门和医疗保障机构等院外机构的沟通协调，积极争取政策支持，实现疫情传播数据的互联互通。

三、医院感染管理机制的国际比较

根据上述中外医院感染管理的现状对比可以发现，良好的医院感染应急管理体系包括权责分明和协调有序的组织体系、高素质的专业人员、依托信息化建设的医院感染监测技术、院内消毒灭菌管理、临床操作全过程的感染控制、抗菌药物应用的科学管理，以及充足的应急医疗物资保障等等；同时也可以发现，中外医院感染管理体系存在一定的差异，这主要体现在医院感染管理的组织体系、专业人员管理、感染监测技术以及应急医疗物资管理保障体系等方面。（一）组织体系。以美国、英国和日本为代表的发达国家及地区，都建立了一套分工明确、权责分明以及各部门协调配合的医院感染管理组织体系。美国卫生与人类服务部（DHHS）将医院感染管理的职责交予美国疫病预防控制中心（CDC）全面负责，由CDC直管全美各类医疗保健机构的感染防控工作，同时设立国家医院感染管理咨询机构——医疗保健机构感染控制实施咨询委员会（HICPAC），为医院感染管理提供指导和建议。[10]英国各医疗机构的感染管理委员会受到英国国家医疗服务系统(NHS)的实时指导和管理，并及时上报院内的感染情况。[11]日本在国家层面为就医患者配备了医院感染管理的医疗保险补偿资金，并作为医院感染的预防性投入；还在地方设立公共保健所，打破了各医疗机构之间的交流界限，实现了地域性跨机构技术协作。值得注意的是，日本医院感染管理委员会下属的团队合作模式（ICT）推动了医院感染管理的多部门协作，提升了医院感染监测与控制的工作效率。[12]我国建立了主要负责人负责制的医院感染管理委员会，同时在各级医疗机构配备医院感染管理专（兼）职人员。国家卫生健康委员会颁布了一系列的医院感染管理办法和技术标准，并在国家和省级卫生行政部门设立了医院感染预防与控制专家组，对医院感染管理的技术性工作进行指导。相比一些发达国家及地区的医院感染管理组织体系，现阶段，我国医院感染管理的主要职责下放于各级医疗机构，各级医疗机构及其医院感染管理委员会承担着院内感染监测与控制的主要职责。但部分医院管理者的危机意识较为薄弱，对医院感染管理工作的重视程度不足，使得医院对于感染防控工作的资金、专业设备和人员投入不足。此外，在医院感染应急管理的多部门协作方面，我国医院感染应急协调机制中的职能划归尚不明确，不同学科背景的医务人员的协作性较差，这使得医院感染防控的执行力减弱以及应急处置滞后。[13]（二）专业人员管理。美国和日本等发达国家及地区较早地针对医院感染管理人员开展了职业化培养和职业资格认证，将医院感染管理质量评价和绩效考核直接挂钩，实现医院感染管理人才队伍的专业化。相较而言，我国的医院感染专职人员队伍建设中存在着一些突出的问题，如医院感染专职人员配备不足、人员的流动性大、专业分布不合理以及培训体系过于碎片化等，特别是我国医院感染专职人员的培养体系受到了职称制度和培训机制的制约。现阶段，我国尚未在医学院校中开设医院感染管理专业，而职称晋升和薪酬待遇等方面存在的问题更使得医院感染专职人员的自我效能感缺失；同时，医院感染管理水平的提升大多依靠短期培训的方式来实现，人员的培训尚未实现系统化和规模化。[14]（三）医院感染监测技术。美国、英国和日本的医院较早实现了病历的信息化管理，各级医疗机构建立了监测网络，并依靠标准化的电子病历系统实现了医院感染数据的实时监测，繁杂的监测内容在高度信息化的管理系统下被处理得井井有条。而我国的医院感染信息化监测平台建设起步较晚，我国在1992年才整合了134所医院的资源组成了医院感染监控系统，建立了全国医院感染管理监测网络。[15]我国医院感染监测注重结果监测和回顾性的监测，部分医院执行全面、综合性的感染监测，这都需要收集繁多的资料；但同时却缺乏过程监测和前瞻性的病例监测。此外，我国医院感染监测资料的统计分析方法落后于发达国家，各医院感染控制的指标尚不统一，不同医院的感染数据缺乏可比性，监测资料的利用度较低。（四）医院应急医疗物资管理。医院应急医疗物资的保障对于减少医护人员职业暴露风险、保护院内易感人群乃至控制医院感染至关重要。在美国，应急医疗物资的联邦储备由CDC全面负责，地方应急医疗物资的储备由地方医疗组织和地区组织负责；依托完善的指挥协调机制、科学的风险预测、充足的应急医疗物资专项资金保障以及完善的物流运输体系，美国应急医疗物资储备的保障能力得到了显著提升。我国建立了中央和地方两级医药储备体系，各级医疗机构是处置突发公共卫生事件的核心机构，也是应急医疗物资的主要消耗方。现阶段，我国医院应急医疗物资管理体系主要存在着应急医疗物资储备不足、应急医疗物资储备的种类和数量缺乏科学评估以及物资调配协调机制不完善等突出问题。[16]

四、对完善我国医院感染管理体系的建议

通过上述对中外医院感染管理相关机制的对比，我们可以找到完善我国医院感染管理体系的路径。（一）完善医院感染管理的组织建设与应急协调机制。作为突发公共卫生事件处置的第一线，医院承担着疫情防控的基础性任务。医院管理层首先应在思想意识层面高度重视医院感染管理工作，将院内感染控制规范与日常医疗工作紧密结合，加大对医院感染管理的资金、人员以及设备投入。同时，作为具有病理学、微生物学和流行病学等多学科交叉背景的应用学科，医院感染管理需要具有临床医学、流行病学以及护理学专业背景的多部门医务人员共同协作。[17]在不明原因的传染病暴发时，专门的医院感染管理人员应与临床医师、护理人员以及行政后勤人员相互协助，加强院内感染监测数据的实时更新与传递。同时，医院感染管理部门应密切关注传染病隔离区域的临床医护工作，并给予科学而合理的指导。（二）加强医院感染管理专职人员队伍建设。我国医学院校应尽快开设医院感染管理专业，并将其作为医学生的必修课程，要将医院感染管理基本素养的培养纳入医学教学大纲中，培养一批具备专业技能的高素质医院感染管理人才。[18]此外，医院应加强医院感染管理培训，要根据不同科室的特点、不同的职业暴露风险和不同的岗位需求进行针对性的培训，并对培训内容进行及时更新，从而建立起一套规模化和体系化的定期培训机制；还要采用多维度的认证评估标准对医务人员进行考核，保证医院感染管理工作的顺利开展。政府相关部门也应重新评估医院感染管理人员的配置数量，确保在突发公共卫生事件时，能有相当数量的专业医院感染管理人员及时开展工作；同时，要将医院绩效考核与医院感染管理成绩相挂钩，推动医院感染管理能力的现代化建设，保障患者和医务人员的安全。（三）推动建立医院感染目标性监测与监测预警机制。全面、综合性的感染监测在突发公共卫生事件的应急处置中存在费时费力的局限性，不适用于应急情况的处置。而目标性监测针对突发流行性疾病的高危人群、多发科室、传播方式以及耐药菌株等特定因素开展，能针对性地对医院内易发生疾病感染的薄弱环节和关键领域进行监测和干预，将医院有限的人力、物力分配至最需要的地方，从而提升医院感染管理的效率与质量。[19]此外，面对突发公共卫生事件，在发病机制尚未明确的情况下，医院应立即启动预警机制，迅速评估疾病风险和制定医院感染控制预案，控制院内疾病的传播途径，特别是要针对感染风险高的呼吸内科和儿科等科室制定更高级别的感染防控策略，将疫情带来的影响降至最低。（四）重视医院应急医疗物资的储备。在我国前期开展的肺炎疫情防控工作中，应急医疗物资储备保障体系受到了严峻的考验，其短板和不足暴露无遗。在疫情暴发初期，短时间内感染病患的数量可能会急剧增加，作为传染病防控的第一线，如果医院的应急医疗物资储备难以满足迅速增长的使用需求，医院就需要及时向政府相关部门或其他医疗机构调配物资。医院的防疫医疗物资必须根据不同科室的防护标准进行配备，并通过严格的申领流程进行发放，以确保防护医疗物资的有效供应。此外，医院应加强与政府相关部门的协调沟通，保证应急医疗物资供应渠道的畅通，防止出现因防护物资短缺而导致医务人员被感染的情况。[20]

五、结语

通过对发达国家医院感染管理体系的学习，我国医院要不断完善自身的感染应急管理体系以朝着科学、合理的方向发展。医院需进一步明确自身在疫情防控过程中的关键地位，实现临床医护工作与传染病感染控制环节的有机融合，从而保障患者和医务人员的生命健康。

作者:吴杨昊天 沈燕飞 韩雪梅