医疗体制对内地公立医院的启示

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摘要：从医疗政策、管理模式和显著特点等方面介绍香港特别行政区的医疗体制，对内地公立医院在医院护理管理的某些方面进行分析，提出对内地公立医院护理管理的启示：将护理人员的职能最大化，医院与护士应建立新型的关系，强化“全人服务理念”。

关键词：香港特别行政区；医疗卫生体制；公立医院；护理管理；启示

香港特别行政区的医疗卫生制度，是许多人羡慕和向往的：人口质量指标均居全球前列，常年保持低婴儿死亡率与高预期寿命，拥有配套完善的医疗服务设施与训练有素的医疗保健专业人员，公共医疗服务低自付率等优势［1］。正是先进的医疗卫生体系为香港特别行政区人民构建了健康防护网。目前有关香港特别行政区卫生体制研究的大部分相关文献聚焦于从宏观层面讨论香港卫生体制的启示，落脚点主要在加大财政资金投入、管办分离、政府统一监管药品采购渠道、加快建设分级诊疗体系、统一信息管理系统等方面，鲜有从微观层面讨论香港特别行政区医院护理管理理念。宏观层面的制度调整需要较长的时间，但是微观层面医院护理管理理念的调整却是当下可行的。

1香港特别行政区医疗卫生体制概况

1．1历史背景。20世纪80年代，香港执政机构同时扮演“管医院”和“办医院”的双重角色，面临医院管理欠佳、医疗资源浪费与不足兼具、病人满意度低下、医护人员流失率高等问题，委托澳洲顾问公司研究改善公立医院的管理制度，在1985年提交的施科特顾问报告书中提出了“建立医院管理局”的建议。经过3年公众咨询之后，香港执政机构出台了《医院管理局条例》，并依此条例于1990年12月正式成立独立于政府的医管局，成为政府以外的第二个最大的公营机构。自此，香港医疗体制开始了管办分离的模式。1．2医疗政策。香港执政机构奉行“不会有市民因经济原因而得不到适当的医疗照顾”的医疗政策，坚持提供公益性、高福利、低收费的医疗服务。根据世界银行数据库统计数据，2015年平均预期寿命，日本位列全球第一（男性80．5岁，女性86．8岁），但香港地区不管是男性（81．4岁）还是女性（87．3岁）均高于日本，而世界平均水平为男性69．6岁、女性73．8岁。1．3管理模式。1．3．1分级诊疗体系———先全科后专科。①第一级基础医疗：全科医生作为医疗体系的基础，负责首诊，目标是减少住院治疗。通常70％～80％的病人都可以在基础医疗中被全科医生解决。2000余家、遍布大街小巷的私家诊所提供了80％的基础医疗。②第二级医疗：急诊、住院康复、日间手术、专科门诊，主要由香港医院管理局管辖的专科门诊和公立医院提供。③第三级医疗：疑难重症，如移植，主要由医院管理局管辖的公立医院提供。香港严格的分级诊疗系统沿用英国体系，所有病人需由全科医生评估诊断，在病情需要的情况下再由全科医生负责转诊到专科医生诊治。此系统既方便病人就医，因全科医生就在社区，又节省了社会资源，确保医院能集中资源医治疑难重症病人。1．3．2公营、私营双轨制。香港医院管理局直接管理所有公营医院、机构及基层医疗，卫生署（政府部门）管理所有私营医院和私家诊所。公营系统由政府高度补贴，比例高达98％，承担了香港90％的住院病人、29％的门诊病人。私营系统由病人自费，承担了10％的住院病人、71％的门诊病人。以2015年为例，公营系统医疗开支共计533亿港币，略低于私营系统588亿港币。公营系统以急诊住院为例，2017年6月18日香港特别行政区医院管理局调价后，住院病人每天自付120港元，包括医生诊治、检验检查、手术、护理、药物、三餐等所有费用，实际成本为2390港币～5490港币，政府资助比例高达96％～99％。1．3．3推行联网制度。公营系统实行联网医疗协作体系，按区域共分为七大联网，网内医院互补所长、相互协作，联网医院之间的病床、人员等资源统一调配，满足病人由发病、疗养、康复以至出院后护理需求，每个联网内的医院和门诊功能相互补充、相互转诊，确保病人在同一地区内获取优质的持续治疗。任何一个联网都采用统一的财务和人事管理制度、同一套规章和报表，发展中央后勤服务，达到最高经济效益。

2香港特别行政区医疗体制的显著特点

2．1医务人员统一培养标准。香港特别行政区只有香港大学和香港中文大学设有医学院，医学生从这两所学校毕业后由香港医学专科学院负责训练、监察及评核专科医生，并实行统一的持续医学培训（CMD）。护理学院相比医学院较多，但由香港护士管理局统一制定并执行护士注册制度、审核认可护理培训课程、制定执业资格考试标准等。大部分辅助医疗人员（放射技师、理疗康复治疗师等）均毕业于香港理工大学。香港医务人员在统一的培养标准、考核标准、继续教育标准下，专业技能和服务水平较为一致，这也保证了分级诊疗制度得以推行。2．2医疗信息联网。自医院管理局建立开始就统一开发、推行电子病历，专科医生全程参与设计并提出需求，所有公营系统的医疗信息全部互通，方便病人在所有公立医院就诊。为了建立一套全港性的电子健康记录互通系统，促进公私营医疗合作，2016年3月香港特别行政区政府推行病历共享计划，提供一个电子平台，准确、全面的病人病历资料可以在私营诊所、私家和公立医院间互通，不仅可以避免重复检验，降低医疗成本，同时也减少医疗失误的机会。2．3医务人员薪资高、社会地位高。根据香港特别行政区医院管理局年报显示，2016年共支出584亿港元，其中403亿港元用于支付医务人员（约7．4万人）工资，比例高达69％。医生在香港特别行政区是公认的高薪职业，社会地位极高，护理人员在香港特别行政区的社会地位也明显高于内地护理人员。

3香港特别行政区医疗对内地公立医院护理管理的启示

3．1将护理人员的职能最大化。全世界医疗改革都源于资源短缺，而核心在于如何利用有限的资源来满足无限的需求。2017年4月，北京市实行医药分开医疗改革后，统计数据显示分级诊疗成果初现，趋势良好。目前，我国基层医疗体系尚还不够完善，来自全国各地的病人争先抢占核心优质医疗资源，为此，内地公立医院应考虑如何将医院内部核心资源最大化。比如，医生作为医疗流程最核心的资源，医院庞大的门诊量使得病人就诊时间有限，也导致病人满意度降低。以香港养和医院为例，为了充分有效利用医生的时间，病人一般情况问询交由护士协助完成，用药指导、治疗注意事项等交由药剂师、护士协助完成。医院事先对医生助手进行培训，并定期组织由医生主导、护士、医疗助理、药剂师等所有参与医疗环节的人员参加的培训，确保团队协作的统一标准。目前，内地公立医院的护理人员除了比例很低的护理管理人员具有协调、统筹、管理的职能外，大部分仅承担护理基础工作。但香港特别行政区的护理人员包括基层护士在内，均培训具有统筹、协调的管理意识，较好地承担起工作单元内的医疗统筹工作，分担了医生的部分职能。3．2医院如何对待护士，护士将如何对待病人。香港特别行政区医院特别重视护理人员的职业安全，护理人员被视为宝贵的资源，因此，从职业培训、自我价值体现到护士身体健康都做了很多工作。比如，香港玛丽医院物理康复科提供单独的区域和时间段的治疗服务专门给医务人员，因为医疗工作的特殊性，医务人员颈椎、腰椎、关节等各方面的劳损特别严重。养和医院设有专门的友好互助项目（Beniceprogramme），由员工相互评选出对员工最友好的同事加以嘉奖。当医务人员得到尊重、关心、信任和认可，他们也才能在对待病人时更好地付出。不同于内地医院，香港特别行政区的医院还对具有护理工作经验但因故脱离职场的护理人员表现出较大接纳度。以香港养和医院为例，他们认为经验丰富的护理人员能产生较高的价值，会主动关注离职护士的状况，鼓励他们重回原来工作岗位。而内地公立医院护士的职业防护、职业安全、心理状态等在医院人事管理里并未纳入考核指标，这也意味着大部分医院对护士仍存在“用人”的理念并未上升到“人力资源”的理念。3．3强化“全人服务”理念———“以人为本”。除了医疗诊治外，医疗服务方面也是病人满意度的重要衡量标准。医疗服务的工作主要由护理人员来完成。香港养和医院作为知名私立医院，其服务质量受到高度肯定。其理念是从病人入院后的每一个接触点都要给病人积极正向的体验，以平衡病人进入医院前的各种不良的、负面的情绪，所以，他们的服务是从病人下车进入门诊大厅开始。病人作为一个完整的人，除了疾病诊治需要外，还要兼顾生理、情感多方面的需求，如香港养和医院每个专科门诊都设有单独、封闭的会客室提供给病人及家属交谈、释放情绪；在肿瘤中心，心理医学专科医生、营养师定期开展讲座，进行情绪疏导和饮食管理等。此外，护理人员还承担记录病人个性化需求、特殊情况的职能，每位护理人员在服务病人的同时被培训要求在电子信息系统内记录病人的饮食喜好、需要特殊关注的情况，护士长负责审核记录情况是否有效。整个医疗服务流程内的所有人员都能在系统里看到护理人员登记的特殊事项。服务接触点理论起源于20世纪80年代，接触理论指出服务提供者和顾客之间发生的服务接触，是影响客户服务感知的直接来源，服务接触点是顾客评估服务质量的重要途径。服务接触点理论强调要选择有公信力、有绝对优势、可以互动、可以连接的接触点［2］。服务接触点的概念来源于“关键时刻”的提法，在每一个“关键时刻”顾客都在有意无意中与企业的人、事、物发生着亲密接触，其感受会影响到整体体验的质量，只有做好服务过程中每个关键环节，才能带来顾客满意度的提升［3］。病人就医过程中会产生许多接触点，其中关键接触点最能影响病人本次就医感受和下次就医选择。内地公立医院可以通过问卷调查、观察、实验等调查方法，探索出适合本院的病人服务关键接触点并进行着重优化。

参考文献：

［1］饶克勤，刘新明．国际医疗卫生体制改革与中国［M］．北京：中国协和医科大学出版社，2007：61－62．

［2］张斌，王崇锟，张毅．从接触点角度思考传统媒体广告［J］．中国广播，2015，6：42－45．

［3］熙昱，左仁淑．对配送服务接触点分类管理的思考［J］．改革与战略，2009，2（25）：149－151．

作者:蔡志玲 张婉 单位:中国医学科学院北京协和医院