医保政策在医院管理中的作用

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摘要:通过对医保政策的解读、分析、测算及在实施过程中医务人员的心态分析、评估，以“面对面”互动交流等方式，进行“集中式”答疑解惑，根据现有医保政策来精心指导，促进科室科学发展、提升服务患者水平。发挥医保政策在医院管理中的作用，指导临床科室合理收治、合理检查、合理用药、合理收费，真正做到因病施治，最终达到医保基金取之于民，用之于民，社保管理好基金，医院使用好基金的目的。

关键词：医保政策;医院管理;医保基金会;促进

临床科室发展党的十八届三中全会提出建立更加公平可持续的社会保障制度，要求整合城乡居民基本医疗保险，建立健全合理兼顾各类人员的社会保障待遇机制和正常调整机制。全面实施深化改革，经济发展步入新常态，对全民医保制度健全完善既是机遇又是挑战。而医保的全覆盖、老龄化的到来和城镇化的提速等无疑都要提高其保障水平，增加医保基金支出。医院医保办作为一个平衡枢纽，不仅要与医院临床科室、医院职能部门相互协调工作，同时要加强与医保经办机构的交流，积极推行政府的医保政策，为参保人谋求更多的利益。

一、医保政策在医保管理中的作用

政策是制度建设的魂和根，决策则是决定性的环节。医保管理从表面上看主要关注的是医保基金额度的使用，把基金收支是否持平放在了重要位置，但实际上积极为临床一线提供政策信息，站在服务对象的角度思考问题、制定管理措施，以患者和医务人员的利益为出发点，有姿态、讲诚信、有方法，才能取得临床科室和信任和支持。具体说来，一是为进一步加强医保管理，完善医保考核制度，结合我院医保实际运行情况，制订了《关于加强医保管理的规定》，目的是加大规范诊疗行为，确保合理用药、合理检查、合理收费的管理力度。二是为进一步完善我市医保政策体系建设，夯实信息管理基础，引导合理医疗消费，根据市政府、人社局及社保中心等部门的文件要求对全院医师信息进行基础数据采集，完善“阳光医保”工作。

二、合理运用医保政策，完善医保管理制度

管理的宗旨是服务。医保办通过开展医保政策和管理知识的学习和讨论，加大对专业理论及实践的培训，以此来增强服务意识、提升服务能力。

（一）加强管理

年初根据社保中心下发的定点医疗机构服务协议下达相关的考核要素。根据医保考核要素实行月考核、季平衡、年总结的考核办法，确保基金正常运行。对职工医保超支按8％扣绩效，居民医保超支按10％扣绩效，职工医保均次（药品+材料）费用超支按10％扣绩效，医保办利用信息系统统计、分析、测算、下发、追踪考核工作。

（二）强化考核

强化“三合理”，规范医疗行为。目前我院的三合理检查分为院内查、院外查两种。院内查根据每月考核超支排位来随机抽查病历；院外查分别有社保中心、社保监控平台及大病保险公司对出院病历不定期的抽查。对违规和不合理的费用由原来的按1～3倍比例放大后给予扣除调整至按3-5倍的比例放大后给予扣除。

（三）务实高效

围绕社保中心对各家医院的专项检查，结合医院“三合理”检查情况及时汇总、通报，联合药剂科加强对临床合理规范使用辅助用药的监管，同时联合医工处严格控制临床对高值耗材的合理使用，指导科室围绕相关要素做好各项医保工作，合理调整收入结构，提高收入含金量。

（四）了解需求

医务人员是医疗服务的主体，医疗服务的过程伴随着医保基金的使用。因此，依靠医务人员，调动积极性，逐步树立自我控费意识的重要性。医保办通过及时了解医务人员的需求，利用信息化系统，指导他们正确执行医保政策。同时，针对医保政策的出台，医保办对相关医保政策进行了深入解读、分析、测算后及时在OA网上公布，指导各临床科室及时调整工作思路。

（五）注重沟通

加大对大处方量的提醒、实施自我监控系统等等，将日常工作中发现的问题及时归档，深入临床展开“面对面”交流，进行“集中式”答疑解惑，如：在“职能处室与临床恳谈沙龙”活动中，针对血管外科提出的“主动脉弓上手术技术要求高、难度风险大，是我科重点攻关技术之一。但其治疗费用相对较贵，客观上制约了这类手术的开展”这个问题，医保办主任详细解读了院部关于攻关技术和院控技术的扶持举措，彻底消除了临床科室的顾虑；针对各临床科室提出的“居民医保核算”、“医保规定用药目录”、“外埠来锡肺移植病人参保”、“临床科室月度核算”等问题，给予耐心解答、精心指导，同时，对临床提出的部分非医保类问题以及需要多部门、上级主管部门协调解决的问题，认真记录在案，拟与相关部门联系后再作答复。临床科室的医保工作疑问得到了较好的答复，对下一阶段根据现有医保政策促进科室科学发展、提升服务患者水平有了进一步的思考和认识。

（六）精心指导

医保办在院部对血液科及肝胆外科超支情况展开的主题行政查房中，对二个科室的医保费用、收入构成进行说明，并分析了科室超支存在的原因，指出了二个科室的共性及个性问题，提出了改进措施。要求两个科室要加强管理，做好调控，关注药品、材料的使用问题，严格与市医保政策保持一致；针对胸外科经济运行中存在的问题，指出胸外科是一个品牌响、风险高、技术好的省级重点专科，往发展的角度来看，科室有成就感。对存在问题的分析中提出要根据科室实际情况，加强沟通反馈，调整收入结构，控制药品与材料的使用，降低患者支出成本，用高质量的技术吸引周围的病人。

（七）合理引导

结合医保费用管理，在政策及费用上加大对各临床科室开展新技术、新项目的支持与投入。自2012年起，对外科根据手术量、手术等次及腔镜技术，内科根据危重病人占比，在平时考核及年底的总平衡中都给予补助。2015年，为顺应医院由“临床型”向“临床研究型发展”，进一步提高我院医学科技创新能力和医疗技术水平，结合医务处给各临床科室下达的目标任务书中院控技术、攻关技术的要求，医保办进一步在政策上加大对各临床科室的倾斜。

三、加大政策宣传与培训

（一）加大宣传力度

定期组织医保政策培训，不定期就不同主题召开专题会议、及时向院领导反映医保的相关问题等。

（二）制定培训计划

对工作人员进行政策和操作培训，配合医疗保险经办机构对参保人员进行医疗保险政策宣传和教育，认真做好医疗保险政策咨询、问题解答等工作。

（三）多形式的宣教

利用医院内网、外网、电子触摸屏及媒体等多种形式，有针对性的宣传和介绍医疗保险政策，费用支付规定、报销工作流程等。

四、加强医保对外沟通，注重与患者交流

良好的沟通是成功的关键，医保管理是医院管理的一部分，更是一个窗口部门。在工作中，面对上级部门我们要积极为医院争取政策。如：（1）虽然上级部门对新技术、新项目的补助还没有落实，但医保办结合医保费用管理，在政策及费用上加大对各临床科室开展新技术、新项目的支持与投入。（2）为进一步控制医疗费用的不合理增长，降低参保人员的个人负担，提高医疗服务质量、床位周转率和医疗服务效能实行的按“病种付费（含日间病房）”的实施过程中，医保办一方面及时与上级部门沟通协商，一方面与相关职能部门协调，制定具体的管理规定和操作流程，获得了科室的认同，加强了管理的有效性。（3）医患关系是互动的、双向的。面对一些不了解医保政策的患者，我们通过与患者进行面对面的交流、沟通，使患者在了解医保政策的同时能享受到更多的关怀。如：医保患者非常关注的住院费用的自费部分，对此经常提出质疑，甚至由此可能引发纠纷和投诉，向病人解释清楚，向他们提供费用明细，以避免医疗纠纷。同时也加强对医保患者的医保政策的宣传，让患者真正了解基本医疗保险中“基本”的含义，降低对基本医疗保险过高的期望值。

五、加强医保对内管理，推进与临床联动

医院各职能部门之间的沟通效果直接影响到医院的整体利益，因此通过相互协调、相互交流，进行有效沟通，达到相互补充，互相信任的沟通效果，这样才能保证各部门间的团结合作。医院各科室之间的关系是否和谐，不仅会关系到同事间的和谐团结，而且关系到医院工作的顺利开展、各项工作指标的顺利完成，甚至会影响到整个医患关系。如：对临床科室，在加强管理的同时对各项考核有根有据，以理服人，而不是敷衍了事。我们在年初下发定点医疗机构服务协议并制定总额核定相关工作，组织各科室认真学习，使科室明确目标；每月上网公布医保总额执行情况，对超支科室及时提醒，让科室及时了解政策，掌握并及时动态调整医保考核方法；针对居民医保基金紧张，同时对各科室下达了居民医保均次费用控制标准；听取一线医护人员的意见，对临床科室提出的相关问题及时给予解决，做到上情下达、下情上传。根据现有医保政策精心指导、促进科室科学发展，提升服务患者水平；发挥医保政策在医院管理中的作用，规范医疗服务行为，指导临床科室合理收治、合理检查、合理用药、合理收费，真正做到因病施治，切实减轻患者负担，确保医保基金平稳运行，最终达到医保基金“取之于民，用之于民”，“百姓满意，医院获利”的双赢局面。

作者:陆新娟 朱蓉娟 马玉婷 单位:无锡市人民医院

参考文献：

[1]白剑锋.理解,铺就医患和谐路---尊重医生就是尊重生命[J].健康管理,2013,(7)：87-88

[2]国务院办公厅.关于印发深化医药卫生体制改革2014年工作总结和2015年重点工作任务的通知(国办发[2015]34号)[Z].2015.