优化异地就医监管服务

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异地就医是指基本医疗保险参保人员因为异地工作、异地安置、异地转诊就医等原因在参保统筹区域以外的医疗机构就医或购药的行为,是一种跨统筹区的就医行为。异地就医管理是在社会医疗保险领域,在统一、协调的异地就医制度下,通过异地就医协作及联网结算等手段,对异地就医行为进行管理,达到异地就医高效运行的过程。由于现行医保在全国没有形成统一的统筹区域,导致医保成为带不走的“地方粮票”,即跨地区的医保无法转续,异地就医结算难。异地就医给参保人员报销医疗费用带来不便,给医疗保险管理部门带来医疗费用管理与控制上的困难。“看病难、报销难、负担重”的矛盾在异地就医人群中显得比较突出。近年来,随着社会经济的快速发展,基本医疗覆盖人群的扩大,流动人口的持续增加,异地就医管理成为一个亟须解决的问题。

一、异地就医管理的主要方式

随着城市化进程不断加快,投资热点不断转移,社会人口流动和迁移变得越发频繁,异地工作、异地安置等现象大量出现。改革开放三十年来,我国城市化率从20%左右提高到44.9%,城镇人口达到5.9亿。在城市化过程中形成的进城务工人员不仅壮大了城镇职工的队伍,同时也对异地就医提出了新的要求。加上中国已进入老龄化社会,据国家统计局2007年抽样调查数据显示,我国65岁及以上人口为10636万,占全国总人口的比重达到8.1%。老年人因旅游、探亲、投靠子女等原因,也大大增加了异地求医的需求,使异地就医服务压力不断增大,异地就医管理服务问题日益凸显。

据统计,全国各统筹地区共有异地居住人员450万,约占医疗保险参保总人数的3%。异地就医住院人数约占医保住院总人数的5%左右,在异地发生的住院医疗费用占医疗总费用的12%左右。目前,异地就医主要分为三种情况:一是一次性的异地医疗,包括出差、旅游时的急性病治疗,和病人主动转移到外地就医。主要引发的问题是不能及时结算医疗费用,需要个人垫付,不方便,且增加了个人负担。二是中短期流动的、工作岗位不在参保地人员的异地医疗,包括单位在各地的派驻人员、派驻机构在当地聘用人员,再有就是整个单位都处在流动状态,比如建筑业等。主要问题是不能参加医疗保险、或者要垫付医疗费用。三是长期异地安置退休人员的医疗。包括退休后户口从工作地迁移到安置地的人员,也包括托靠子女无户口迁移的人员,约占异地就医的90%。主要问题是就医结算不及时,不方便,个人负担重。异地就医的三种情况,涉及到现行医疗保险制度参保政策、待遇政策、基金管理、医疗服务管理政策和经办管理能力等各个层面,解决起来绝非易事。

我国异地就医管理方式是逐步发展完善的过程,经历了从医保部门尽力限制异地就医的发生到考虑跨区域协作的新思路的转变。从目前国内各地医保部门实施的异地就医管理方式看,主要有三类:经办机构直接管理、异地协作管理和异地联网结算管理。异地就医管理这种从区域封闭走向区域联合的趋势,反映医保部门管理思路的开拓与发展,也反映了广大参保人员对医保管理服务日益增长的客观需求,更体现了医保部门管理服务理念的提升和政府服务意识的增强。

二、异地就医管理存在的主要问题

1.宏观卫生医疗体制问题

(1)统筹层次过低,统筹单元过多。目前,我国绝大多数地区的医疗保险统筹到县(市)级,医疗保险统筹层次过低,统筹单元过多,约有2600多个统筹单位。这种状况催生了大量的异地就医需求,也是导致异地就医管理困难的一个重要因素。

(2)卫生资源配置不平衡。卫生资源在城乡之间、城市之间的分配不均等在一定程度上使得异地就医管理服务问题更加突出。不同城市有着不同的经济发展水平和不同的医疗水平,大部分人都会选择卫生资源丰富的大城市或者医疗水平高的医疗机构就医。调查数据显示,41%的被调查者是因为医疗技术原因到卫生资源好的地区就医。由于转诊而产生的异地就医,已成为异地就医问题的一个重要方面。

(3)属地化管理局限。异地就医管理服务涉及政府不同部门、不同统筹地区之间的权力、责任分配,这样的责、权分配易出现交叉和空白地带。目前医疗机构基本实行属地化管理,属地管理政策把参保人员的医保关系都捆绑在参保地,导致各地在异地就医的管理中政策本身很难对接,相互之间很难实现政策联动。对于异地协管、异地托管等尚无明确的规定和实施细则,国家层面尚没有跨部门的协调机构,没有全国医保机构和医疗机构通行互认的管理、服务和技术标准,没有异地协查机制,也缺少针对异地就医基金支出和协办服务不平衡的费用调剂和平衡机制。因此,在异地管理的责任分担、异地定点医院的确立标准等诸多方面不能为异地患者提供顺畅周到的服务。

2.异地就医管理层面问题

(1)各地区医疗保险政策差异性大,异地就医结算难。尽管各地医疗保险制度改革的法律和政策基础是国务院44号文件,但是在各地的探索和改革实践中,具体的医疗保险政策都是根据当地的社会经济发展水平制定的,政策差别比较大。如存在基本医疗保险费征缴比例、待遇水平、门诊特殊病、门诊慢性病等不一样,更为重要的是各地的医保药品、诊疗项目、服务设施三大目录的不一致,直接影响到异地就医患者的报销费用。据调查,参保人员异地就医的实际费用负担往往要超出参保地。数据显示,62%不予报销的情况与“目录外用药和诊疗”有关。目前药品代码、发票格式、费用清单不统一,在审核报销的时候需要经过“翻译”的过程,不符合本地规定的就不予报销,造成结算和报销困难。

(2)由于技术壁垒,导致异地就医审核和报销难。目前,我国尚未建立全国统一的信息标准和技术标准,实现信息共享。因此,各地医疗保险信息管理系统都是根据各地具体情况自行开发的,缺乏统一规范和标准,形成了异地就医最大的技术壁垒障碍。异地之间病人的医疗保险信息处于完全空白状态,给异地就医的费用控制和结算带来了极大的风险,导致审核和报销周期特别漫长,病人垫付医疗费用报销难,加重了看病贵、看病难的问题。数据显示,因为异地工作原因而进行异地就医的人群当中,有76.6%被调查者是按垫付报销型办理的。个人先垫付将给患者带来沉重的经济负担,也不尽合理。统计数据显示,异地就医人员中,退休人员居首,大都为老弱病残者,一般收入较低,而医疗费用较高;其次为疑难疾病的转外就医人员,一般疾病程度较重,医疗费用也高。同时,医疗费用报销审核需要一定的周期,垫付现金和办理报销手续都增加了参保人员的额外负担,有时甚至会影响到他们的基本生活。

(3)对异地就医人群缺乏分类管理,报销办法不尽合理。目前,各统筹地区对异地就医人群不分对象都是采取同样的“抑制性”报销办法和比例。参保人员异地就医时,往往被当地医疗机构视做为自费病人,由于缺乏当地医保机构的监管,参保人员容易受到过度提供医疗服务行为的损害,其经济负担也随之增加。数据显示,在异地工作人群中,有65.8%的患者在异地就医无法享受和参保地同等的报销水平,报销差异都高于10%,有的甚至高于30%。对这类由于工作原因而在异地就医的人群,再采取这样有差别的报销办法是不合理的。