工伤医疗全过程管理与服务论文

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摘要自1996年社保中心成立以来,工伤保险一直是社保中心管理的重点,油田把保障工伤职工的合法权益,维护工伤职工的切身利益放在首位,另一方面,随着工伤职工数量的不断增加,早期工伤职工旧伤复发医疗费用的不断上升,使工伤保险基金支出俱增。因此,如何利用科学发展观,尽快建立一套行之有效的工伤医疗报销制度、科学严谨的管理方法,是油田社保工作亟待解决的问题。

关键词工伤保险;工伤医疗;管理与服务

一,问题的提出

工伤保险是员工因在生产经营活动中所发生的或在规定的某些特殊情况下,遭受意外伤害、职业病以及因这两种情况造成死亡,在员工暂时或永久丧失劳动能力时,员工或其遗属能够从国家、社会得到必要的物质补偿。是劳动者因工作原因遭受意外伤害或患职业病而造成死亡、暂时或永久丧失劳动能力时,劳动者及其遗属能够从国家、社会得到必要的物质补偿的一种社会保险制度。这种补偿既包括受到伤害的职工医疗、康复的费用,也包括生活保障所需的物质帮助。随着油田工伤保险管理制度的不断完善、发展,工伤系统化、规范化管理的进一步加强,油田把保障工伤职工的合法权益,维护工伤职工的切身利益放在重要位置,特别是“访千家暖万人”工程的实施,更是以一种全新的服务模式,把党的温暖、组织的关怀送到了广大工伤职工的心坎上。到位的工伤管理政策,在促进油田改革发展,创建和谐油田中发挥了应有的作用。但是,随着工伤职工数量的不断增多,早期工伤职工旧伤复发医疗费用的不断上升;加上油田开展工伤保险的时间较短,经验不足,在实际的工伤医疗报销过程中出现了一些问题,因此,如何尽快建立一套行之有效的工伤医疗费报销制度、科学严谨的管理方法、简单便捷的操作程序,已成为社保中心目前亟待解决的问题。

二、现行油田工伤医疗费用的报销及服务程序:

1、工伤职工因伤情在规定的定点医院的门诊和住院部就医,结算时必须缴纳现金,开具相关的工伤报销单据及资料。工伤职工在规定的时间内及时到辖区的社保所报销。

2、负责报销的医疗岗、工伤岗严格审核工伤职工提供的《工伤证》、收费票据、结算清单、用药明细,诊断证明等资料是否齐全。

3、根据《工伤保险药品目录》及受伤部位,扣除非工伤用药及不合理费用后,录入工伤报销系统,打印报销单据,转交财务复核票据的真实性,最后由所长签字,财务入账,报销费用打人工伤职工药费存折。

4、费用2000元以上的医疗费,在经过所内初审后,打印费用审批单,经过中心医疗科、工伤科审批签字后,由财务入账付款。

从上述报销运行过程不难看出,工伤医疗报销是事后监督,缺乏对医院用药监督和是否是工伤职工本人用药监督,鉴于监管力度不够,审核程序不严密,导致了部分工伤保险基金的流失。为了最大可能的堵塞工伤药费流失的漏洞,维护工伤政策的严肃性,进一步强化工伤医疗保险的管理,必须认真分析,查找原因,采取行之有效地管理措施,对症下药,有的放矢,从根本上切断工伤医疗保险基金的不合理流失。

三、建议改进的具体内容和措施

工伤预防、工伤康复、工伤赔偿是当前工伤保险的三大任务。在工伤保险运行体系中实施积极的工伤预防,已成为国际工伤保险事业发展的主流。目前,在中国推进工伤保险制度建设的过程中,“工伤预防”成了工作的指导思想,正在积极实施。

油田的工伤保险也应建立工伤预防为主的工伤保险制度,是全面贯彻落实“安全第一,预防为主”这一方针政策的需要。如果没有工伤预防机制,不能发挥工伤保险促进事故预防的积极作用,那么工伤保险制度本身存在的价值与意义就值得怀疑。

在工伤医疗费用的报销过程中,监控手段是否得当,管理措施是否合理,服务方式是否到位都是确保工伤医疗报销安全运行的关键,为了更好的服务于工伤职工,防止资金的流失,社保中心。必须对工伤医疗管理实行全过程监控、全方位的管理和服务,主要采取以下措施:

1、工伤定点就医制度按照就近就诊的原则,工伤职工在油田定点医院内选取有专业水准的一个二级医院和一个三级医院,实行定点工伤门诊和住院就医,住院期间发生的门诊工伤医疗费用不予报销。

2、建立住院登记制度新发生工伤,须在三日内到辖区社保所办理事故申报,旧伤复发住院的,须凭《工伤证》、入院通知单三日内到保险所办理登记手续;急诊患者可就近治疗,三日内凭急诊证明到所内办理登记;局外转诊的,须持转诊单到辖区社保所办理转诊登记手续。

3、建立住院走访慰问制度根据住院登记,对住院治疗的工伤职工开展走访慰问活动将“访千家暖万人”工程进一步深化延伸。在走访慰问的同时,加强调查和核查,杜绝冒名工伤职工住院、非工伤用药的发生。

4、建立工伤住院病历调取制度对于发生费用较高的工伤职工,由社保所到住院医院调取住院病例、核对或复印病历,以核实工伤用药是否合理。

5、严格工伤报销医疗费审核制度要确保医疗费用真实,完整,单据正规,合法。

四、全过程管理与服务顺利实施的基本原则

1、充分认识工伤报销的重要性,树立高度的责任心,管好、用好工伤职工的保命钱、括命钱。笔者认为从事社保工作的人员应借鉴会计人员的职业道德即:爱岗敬业、诚实守信、廉洁自律、客观公正、坚持准则、提高技能、参与管理、强化服务。同时要发扬油田人的“三老四严”精神。树立全心全意为参保职工服务的思想。

2、熟练的掌握报销、管理和服务流程,工作态度端正,一丝不苟,即提高业务技能,以便更及时准确地为参保职工服务。

3、树立良好的服务意识,本着一颗赤诚的心,视工伤职工为亲人,把工伤职工的事当成自己的事。社保中心开展的“一创双争”活动,即创文明窗口,争当摸犯带头人,争当岗位明星。就是这三个方面的具体体现。

五、实现建议的具体方式方法

1、提高业务素质,根据工伤类别的不同,熟练掌握《工伤保险药品报销目录》,对于不同类别的常规工伤用药的药理、剂量,使用做到烂熟于心,对于新增工伤报销药品,随增随学,高水平的业务素质是确保审核准确、规范的关键。

2、管理水平较高的医院都已实现了计算机打印发票、处方,这在一定程度上能减少使用工伤药品的随机性、替换性,约束了部分工伤职工借用工伤之名乱开药品,涂改处方的行径,因此工伤医疗报销中机打发票、处方的实行,不仅加强了审核中的监管力度,在一定程度上堵塞了工伤基金的不合理流失。

3、为维护工伤职工的既得利益,对工伤职工住院治疗期间,由于其他发病,发生的非工伤范围用药,采取工伤和医疗分割单报销办法,对非工伤用药按医疗保险的比例进行报销。

4、建立辖区内伤情较重的职工的登记随访制度,对其病情的变化随时掌握,对其住院的情况及时了解,不定时的走访慰问,可以最大限度的杜绝冒名顶替、虚假住院的发生。对于较大数额的工伤药费及补助,上门发放,这样可以拉进社保工作者与工伤职工的距离,温暖了工伤职工的心。公务员之家

胜利石油管理局社会保险中心自成立以来,采取了一系列措施控制工伤医疗费用支出,先后出台了一些制度措施,社保中心增设监督检查科,设立举报电话,对举保情况及时处理,对举报属实情况的人员于以奖励;以增强对定点医院、定点药店监督力度;社保中心财务科规定从2009年1月1日开始,终止报销定点医疗机构出具的手工发票,杜绝虚假发票的发生;笔者认为通过对工伤医疗全过程的管理与服务,不仅宣传了工伤保险政策,稳定了基层建设,对和谐油田的建设起到了促进作用,更有效地堵塞了工伤医疗费漏洞,控制了工伤保险基金流失,确保了工伤保险基金的合理支出,严肃了工伤政策。也体现了用科学发展观的服务理念。