建立基本卫生保障制提高健康水平论文

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编者按：本文主要从医疗卫生服务中存在的主要问题；产生以上问题的主要原因；医疗卫生改革的基本思路进行论述。其中，主要包括：在市场经济发展体制下，我国的医疗体制改革已近在眉睫、药品价格虚高，流通环节过多、诊疗行为不规范，医疗机构公益性质弱化、卫生资源布局不合理，农民群众看病难、医疗卫生体制改革相对滞后、对医疗卫生事业的特殊性缺乏清醒的认识、政府投入不足、建立一体化的医疗卫生体制、合理分配医疗卫生资源、坚持正确的医疗改革原则、建立医疗救助制度、规范医疗服务行为、完善政府对医疗机构的投入补偿机制等。具体请详见。

在市场经济发展体制下，我国的医疗体制改革已近在眉睫。《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》，高度重视医疗卫生服务在构建社会主义和谐社会中的重要地位和作用，明确提出了“加强医疗卫生服务，提高人民健康水平”的工作目标。医疗保障程度是一个社会文明程度的重要标志，也是人民福利的具体体现，直接反映了一个国家的发展水平和综合国力。通过近10年的医疗卫生体制改革，我国医疗服务机构的数量、医生数量以及床位数量都比计划经济时期有了明显的增长，技术装备水平全面改善，医务人员的业务素质和积极性迅速提高，能够开展的诊疗项目不断增加，内部运转效率也明显增强。同时，我们也应该清醒地看到，在医疗卫生服务中还存在一些突出的矛盾和问题，对和谐社会建设产生不利的影响。

一、医疗卫生服务中存在的主要问题

1、药品价格虚高，流通环节过多。我国化学制药企业只有6000多家，而药品经营流通企业则多达17000多家。在世界制药大国的美国，才分别为200多家和50多家。药品生产低水平重复，生产能力严重过剩，流通环节过多，使整个医药市场成为买方市场，导致竞争无序。药品生产企业为获取高额利润，不惜采用返还高额回扣手段，提升药品价格，从而造成药品价格虚高现象。据有关报道，近20年来，工资上涨了20倍，而医疗费用上涨的幅度却多达200倍。卫生部最近公布的数据显示，连续八年来，我国人均门诊和住院费用平均每年分别增长13%和11%，不仅高于国民经济增长的速度，而且大大高于人均收入增长幅度和物价上涨指数，人民群众用药负担沉重。普通感冒动辄就要上百元，甚至几百元，相当于农民辛辛苦苦一年的种粮收入。

2、诊疗行为不规范，医疗机构公益性质弱化。行为不规范主要表现为：滥检查、大处方、开贵药、收红包、开单提成的现象屡禁不止。据卫生部信息统计中心资料分析，全国卫生部门管理的医院，2000年平均每所医院诊疗114,973人次，2003年减少到109,577人次，下降了4.7%，而医院的总收入却由1901万元增加到3231万元，增长了70%。就诊人数减少，医院总收入大幅度增加，有客观的、政策的、合理的因素，也有医院管理、服务方向和服务理念存在的问题，医疗机构追求物质利益的倾向导致了群众医疗费用负担加重。收费不合理主要表现为：自立项目、自定标准收费，擅自提高标准收费，肢解收费项目、重复收费。有的医院仅从床位费中就分解出收费项目达11项之多。

3、卫生资源布局不合理，农民群众看病难。据统计，我国的医疗资源80%在城市，20%在农村，优质卫生资源基本上集中在大城市、大医院，资源布局极不合理。据世界卫生组织公布的数据，中国卫生分配公平性在全世界排名中居第188位，列全球倒数第4位。改革开放以来，农村缺医少药的现状没有得到根本改善，不少病人长途跋涉，异地就医，增加了就医困难和经济负担。

二、产生以上问题的主要原因

1、医疗卫生体制改革相对滞后。经济体制改革开始以后，传统的医疗卫生体制特别是医疗保障体制受到了严重冲击，而卫生主管部门在相当长时间内没有形成明确的体制调整和事业发展思路。目前，中国无论是在城镇医疗保险制度设计还是新型农村合作医疗制度的设计上，都将“大病统筹”作为医疗保障的重点。这种思路看似合理，事实上却根本行不通。在医疗保险制度中引入积累制的个人账户，不符合医疗保险制度设计的基本原则。其一，医疗保险所依据的基本原则是社会共济，个人账户的设立显然降低了医疗保险的互济功能。其二，个人的医疗卫生服务需求是随机性的，不可能先积累后消费，引入积累制并不符合医疗需求规律。按照这一思路进行制度设计，其结果只能是以牺牲大部分人基本医疗需求来满足部分社会成员的大病保障需求，医疗卫生事业的公平性则无法实现。

2、对医疗卫生事业的特殊性缺乏清醒的认识。在医疗服务体系改革和建设方面，简单地将医疗服务机构视同于一般企业，选择了一条过度市场化的改革道路，医疗服务机构从全部依靠政府拨款，转向在相当程度上依靠医疗服务收入。强化自身经济核算是正确的，但政府因此而放弃自己的责任，企图通过鼓励创收来实现医疗服务机构的自负盈亏，就偏离了医疗卫生服务于社会的大目标。

3、政府投入不足。政府在医疗卫生事业方面投入过少，只给政策不给钱，过早的把医疗单位推向市场，加重了人民群众的负担。以某医院为例：全院固定资产2亿元，在岗职工900人，退休职工80人，年财政拔款800万元，人均不足万元。医院年工资总额4500万元，设备更新需1000万元，水电冷暧等办公费用近2000万元，这些都需要自己通过创收解决。医院要发展，医务人员要生存，就只有采取“以药养医”的政策。据统计，在医院的总收入中，药品收入约占48%，医疗收入约占47%，而财政拨款仅占5%左右。由于财政补贴不足，医疗服务收费标准偏低，药品收入成为医院的主要经济来源。乱收费、乱涨价，正是这种特殊的经营机制和补偿机制带来的直接后果。

三、医疗卫生改革的基本思路

1、建立一体化的医疗卫生体制

建国以来，我国的医疗卫生体制建设特别是医疗保障体制建设，一直是分别城乡、分别所有制乃至分别就业状态来组织实施的，这种制度建设方式已经落后于当前的经济发展阶段。在未来的改革中，必须打破城乡、所有制等界限，建立一个覆盖全民的、一体化的医疗卫生体制。这样不仅可以更好地实现社会公平，保障全体公民的基本健康权益，也可以避免体制分割所造成的利益集团分化以及由此产生的矛盾和冲突，还能够从根本上扫清传统医疗体制对劳动力流动、国有企业改革，以及多种经济成份共同发展所形成的障碍。更为重要的是，通过城乡一体化的医疗卫生体制建设，可以真正增进对农民权益的保护。

2．合理分配医疗卫生资源

为了合理的分配医疗资源，有必要将医疗卫生服务分为公共卫生、基本医疗服务和非基本医疗服务三个层次。包括计划免疫、传染病控制、妇幼保健、职业卫生、环境卫生和健康教育等在内的公共卫生服务属于典型的公共产品，应由政府向全体社会成员免费提供。在基本医疗方面，以政府投入为主，针对绝大部分的常见病、多发病，为全民提供所需药品和诊疗手段的基本医疗服务，以满足全体公民的基本健康需要。对于基本医疗服务包以外的医疗卫生需求，政府不提供统一的保障，由居民自己承担经济责任。

3．坚持正确的医疗改革原则

医疗保障体系改革的基本原则：第一，全面扩大覆盖范围。合理的选择是以全部人口而非就业人口为保障对象。这是实现公平的需要，也是防范侵蚀的需要。第二，政府组织的社会医疗保障要立足国情，突出最基本健康服务。只有这样才能实现广覆盖，且突出最基本健康服务是提高卫生投入绩效的最佳手段。第三，由于中国目前稳定工薪收入者比例偏低，基本医疗保障应当通过税收筹资解决。第四，必须同步推进医疗服务体制及医药体制改革。核心是要突出医疗服务的公益目标，纠正各种不良行为。这是医疗保障体系健康发展的先决条件之一。

4、建立医疗救助制度

近年来，经济困难群体的医疗问题日益得到社会关注，一些部门开始探索建立针对经济困难群体的医疗救助制度。这种探索的出发点值得充分肯定。问题在于，针对经济困难群体的医疗救助制度必须与整个医疗保障体系的建设同步推进。单独推进医疗救助体系很难达到良好的效果。原因之一是在大部分社会成员都享受不到制度化医疗保障的情况下，只针对部分经济困难群体提供医疗救助，医疗资源侵蚀问题难以避免。原因之二是无法回避的贫困陷阱及群体矛盾问题。对最贫困的群体实施医疗救助后，贴近贫困线的家庭和个人就有可能因为疾病问题而沦为最贫困者，而自然产生救助要求。因此，救助范围不得不逐步扩大，直至制度无法支撑。否则，就必然出现群体间的矛盾和冲突。

5、规范医疗服务行为

医药消费与一般消费不同，消费者在药品消费方面缺乏足够的选择能力，无法摆脱对医师的依赖。患者是医疗消费的支付者，医师是医疗消费的决策者，医疗机构明显是在用别人的钱办别人的事，浪费就不可避免。要想保证医疗消费的合理性，规范医院和医生的行为是关键。通过政府干预严格控制药品的生产许可、质量标准、使用范围和价格。切断医院、医生收入与药品销售收入之间的联系，实施医药分家。彻底解决问题的关键一是加快医药分家的改革步伐，切断医院、医生与药品销售的利益关系。二是按照市场经济规律的要求，重新整合医疗资源。三是改革医院投融资体制，多渠道筹措办院经费。

6、完善政府对医疗机构的投入补偿机制。要明确政府对公立医疗机构的投入补偿责任，加大政府财政投入，逐步改变医疗机构“以药养医”的做法，确保医院经费正常运转，确保群众能够享受最低医保待遇。各种资本都可以进入医疗服务领域，基本上不存在进入和退出限制，新建医疗机构的布局以及服务目标定位主要取决于市场需求状况。包括公立医疗机构乃至公共卫生机构在内的所有医疗服务机构，都应成为实行独立经济核算、具有独立经营意识的利益主体。在医疗卫生服务机构的微观组织和管理方面，普遍转向企业化的管理模式。各种医疗服务机构之间则逐步走向全面竞争；医疗服务的价格形成机制也主要依靠市场供求关系来决定。

我国医疗卫生体制问题实际是改革20年以来积累的问题，是前进中的问题，发展中的问题。我们相信在党中央的正确领导下，在党的十六届六中全会精神指引下，通过各级党委、政府和广大医疗卫生工作者的不懈努力，符合我国国情和群众健康要求的基本卫生保障制度一定能够建立起来，群众关心的看病难、看病贵问题一定能够得到逐步解决。