独家原创:卫生改革与发展面临的主要问题及对策

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【摘要】本论文探讨我市当前卫生改革与发展面临的主要问题及对策。通过分析当前我市卫生工作面临的形势及任务，研究卫生改革举措与发展对策，提出当前卫生体制改革的重点是：强化政府公共卫生管理职能，推进农村卫生改革与发展，加快深化农村医疗卫生体制改革。

【关键词】农村医疗卫生改革面临问题相应对策

农村医疗卫生直接关系到广大农民的身体健康和生命质量，是“三农问题”中的一个难点，是全面实现小康的重要内容，也是建设“和谐社会”的重要体现。据第一次经普资料显示，**市农村乡镇卫生院**个，设置医疗活动点**个，从业人员**人，病床数**张，拥有固定资产**万元。虽然农村医疗卫生在发展，并有所改善。但整体水平较差，农民看病难、就医难的矛盾突出，农村医疗卫生存在诸多问题。结合新时期农村卫生工作实际，笔者就进一步深化我市农村卫生改革发展工作提出如下思考和对策，

一、我市农村卫生发展面临的突出问题

1、政府对农村卫生经费投入严重不足

尽管从中央到地方政府已投入部分资金用于解决乡镇卫生院、村卫生室工作用房和基本设备问题，但农村卫生建设资金缺口很大，导致部分乡镇卫生院、村卫生室不能按标准建设。一些乡镇卫生院虽然已投资改建，但因经费不足无力再添置新的仪器和设备，只能沿用现有的医疗设备。乡镇卫生院现有医疗设备80%以上都是购置于上世纪七、八十年代，基本不能正常使用，尤其是X光机和检验设备已经失去辅助诊断价值。村卫生室现有的医疗设备也仅限于血压计、听诊器、温度表的“老三样”。村卫生室是农村三级卫生服务网络的网底,如果网底建设不牢,那么这个网络就会运行失效。全市现有行政村**个，村卫生室**个，**个村无卫生室。现有的卫生室78%以上是“以家代室”、“居家座医”。而那些空白村的农民因为一些小病只能到邻村或者到更远的乡镇卫生院就诊，看病难问题十分严重。全国第三次卫生服务调查表明，农民门诊就诊量53%在村卫生室，但在农村三级医疗卫生服务网络中，村卫生室这一网底的建设和作用在不同程度上受到忽视。

2、农村卫生卫技人员队伍素质较低

全市乡镇卫生院和村卫生所中大专以上学历医护人员仅占13.5%，无规定学历的医护人员所占比例达51.6%，50岁以上老龄人员比例占到30%，而30岁以下的比例连10%都不到。我市的农村卫生人员结构状况体现出了人员学历状况偏低、人员职称偏低、人员年龄结构不合理、村卫生所人员老龄化严重、无学历无职称人员普遍存在等问题。

3、卫生服务人员士气低落

卫生服务人员士气低落是现在乡镇卫生院普遍存在的问题。其原因是：一是受乡镇卫生院收益下滑的影响，卫生服务人员的劳动与报酬比例关系得不到反映，乡镇卫生院在收支平衡或有亏损的情况下，无法体现多劳多得和经济激励机制。二是福利待遇低。三是技术力量薄弱，青年医务人员在本岗位上得不到提高或进修机会少。主要表现是：①医疗、保健、预防服务质量低。②人才外流。

4、基层公共卫生服务体系建设滞后

重治轻防，公共卫生事件应急能力差。现在多数乡镇卫生院和村卫生所只注重看病创收，忽视了预防保健等公共卫生工作，在处置重大突发公共卫生事件方面机制不健全，应急设施薄弱，组织指挥不统一，信息渠道不畅通，应急准备不充分，应对突发公共卫生事件的能力较低。

作为防保枢纽的卫生院因生存困难而重医疗轻预防，防保人员少，每院仅1～2人，医防关系严重倒挂。防保经费没有单列，为弥补经费不足，卫生防疫机构把主要精力放在有偿服务上，防保工作被削弱。作为农村三级卫生服务网络网底的村卫生室基本由个人承包管理，在承担防保等公共卫生任务时由于国家补助不足，很难调动其承担公共卫生服务职能的积极性。

5、病人流向不合理

农村经济体制改革使合作医疗解体，对乡镇卫生院产生很大的影响。实行合作医疗制度时，采用逐级转诊形式，患病病人首先去村医生处就诊，由村医生根据情况决定是否去上一级医院进行检查和治疗。一般情况下，不经转诊直接到上级医院就诊，不予报销。总的说来，就诊的医院层次越高，医疗费用的补偿率就越低，且差别较大。这种转诊制度就是利用经济激励因素刺激病人更多地去利用村卫生室和乡镇卫生院提供的医疗服务。然而，合作医疗制度的解体打破了这种转诊制度，越来越多的病人越过村卫生室和乡镇卫生院，直接去县或县以上医院就诊。

6、农村医疗设施简陋设备陈旧

**个乡镇卫生院平均每所拥有医疗设备价值**万元，全部拥有显微镜、B超机、X光机、心电图机这四类常用设备的乡镇卫生院不到68%。有的卫生院虽然有这些常用设备，但为数不少已落后、老化、功能残缺，属被淘汰设备。在相当多的村医疗卫生所，听诊器，血压表、体温表、镊子、剪子是当家设备。不少村级医疗卫生所租1间15平米不到的房子，摆放1张办公桌、1条方便病人打针坐的长凳，再加1个药柜，有的还外加1张病床，大件固定资产可全算来了，不过大都是破旧的。农村医疗卫生条件之差令人担忧。

二、对策与建议

（一）突出重点，加大对农村医疗卫生事业的投入

1、按照中共中央《关于进一步将强农村卫生工作的决定》中“各级人民政府要逐年增加卫生投入，增长幅度不低于同期财政经常性支出的增长幅度”的要求拨付卫生经费，投资的重点向中心卫生院和边远乡村倾斜。

2、强化卫生院的公益性质。解决乡镇卫生医疗机构包袱过重问题，把握好国家政策，在工资拨付时，建议将离退休人员工资列入财政单独预算，或者将这部分人纳入社会保险管理，这样可大大减轻乡镇卫生医疗机构的负担，增加一部分在岗职工的工资，研究解决医疗机构职工医疗保险，为他们解除后顾之忧，使他们安心基层工作。

3、抓住国家对农村卫生服务体系建设和发展高度重视这一契机，做好协调工作，积极争取更多的资金和设备，使乡镇卫生院、村卫生所基础设施落后、医疗设备简陋等问题不断得到解决，以满足广大农民小伤小病不出村、常见病、多发病不出乡镇、大病不出县的要求。

4、理顺卫生院管理体制。加快推进农村卫生院体制改革，尽快完成卫生院上划管理工作，重新确定卫生院的功能定位，妥善分流安置卫生院人员。为提高农村公共卫生管理服务能力，应将卫生院原有内设的防疫保健组改设为防疫保健室，在卫生院统一领导下开展公共卫生工作，并接受市疾控中心、妇幼保健院和市卫生监督管理所的业务指导。

5、解决农民看病难、就医难的问题，政府投入是重要保证。为此，政府应合理增加投入，加强财政扶持政策，以适应农民健康的需要。一是在县（区）—乡（镇）—村三级农村卫生服务网络中，政府应集中建设乡村两级卫生机构，加大缩小城乡卫生资源反差的力度，改善农村医疗卫生条件，增强供给能力。二是要明确政府在乡镇卫生机构中的财政支出范围，加强政府对乡镇卫生院公共卫生服务的预算支出。从公共支出的角度来看，乡镇卫生院所承担的“预防保健、健康教育、计划生育、康复”等职责，其主要筹资渠道应列为财政拨款，以利于乡镇卫生院公共卫生服务的正常运转。三是要加强村级卫生机构建设，提高农民对卫生服务的可及性与可得性。在财政支持方面，对村卫生所的基本医疗购置设备给予一定比例的补助，以激励村卫生所补充和更新医疗设备。从公共财政的角度来看，村卫生所承担的公共服务职责均应得到相应的公共财政支持。

（二）多措并举，提高农村医疗队伍整体素质

1、大力加强在岗人员临床进修及在职培训。既要考虑到在职人员面上的普遍轮训、不断更新知识，解决知识老化问题，又要重点选拔技术苗子和业务骨干到上级医疗单位进行有针对性的实用技术培训，为农村培养一些永久性、实用性的卫生专业技术人才，加快全科医师培训与资格认证的步伐。

2、继续扎实开展二级以上医疗机构和乡镇卫生医疗机构合作活动，探索二级以上医院对乡镇卫生的领管和托管的路子。要研究制定县级医疗卫生机构的相关人员定期轮换到农村工作的具体办法，大胆提拔具有一定学历和业务水平的青年医务工作者，让其在乡镇医疗卫生机构主要岗位上接受锻炼。

3、充分利用国家出台的相关政策，研究制定吸纳大、中专毕业生的相关优惠政策措施。对自愿到农村卫生服务机构工作的高校毕业生，应制定优惠政策，可实行提前定级，政府给予一定经济补助。

4、推进卫生院内部运行机制改革。制定卫生院人员准入制度，重新整合卫生院的人力资源，禁止非卫生技术人员进入卫生技术岗位，各卫生院的院长和所需要的医护人员、防保人员，先设定任职条件，然后公开竞聘，择优上岗。同时，应尽快制定优惠政策，引导和鼓励医学本科毕业生和城市卫生机构的在职或离退休卫生技术人员到卫生院服务，充实到卫生院的医疗技术岗位。

5、加快卫生队伍建设。我市卫生人才资源主要集中市级医疗机构及少数地域位置较佳的卫生院，大部分农村卫生院卫生人才奇缺，专业队伍素质参差不齐。要尽快克服这种局面，必须加快城乡卫生一体化发展步伐，促进我县城乡卫生均衡发展。要采取“走出去”、“请进来”、“传帮带”和“引进来”等多种形式培养农村卫生人才，同时继续加快人事分配制度的改革，加快卫生队伍建设。经过几年努力，改变农村卫生人才缺乏的现象。

6、鼓励大型国有医院培训乡村卫生人员。虽然我市有规定要求各大医院定期培训一定数量的农村医务人员，但是正规医院由于担心卫生院人员素质低，易造成医患纠纷损害医院声誉而不愿意接受卫生院人员实习培训。因此，这项政策目前很难落实。该问题的解决在现阶段仍需政府进行一定的干预。我们建议政府应通过行政手段鼓励大型国有医院医务人员到卫生院短期工作一段时间，切实落实市卫生局2008年下发的实行城市卫生技术人员晋升中高级职称前必须有半年到乡镇卫生院工作经历的文件要求。这样既可以提高卫生院的医疗水平又可以培训医务工作人员，解决卫生院的人员素质问题。

（三）统筹规划，整体推进农村医疗卫生服务体系建设

1、进一步抓好农村公共卫生体系建设。畅通农村公共卫生管理机制，加大对重大疫情防患知识的宣传，加强对疫情防疫的监测、检查和及时报告，抓好对人群密集公共场所的消毒和“脏、乱、差”清理，通过多种手段，使各种预防、保健、康复等项工作落实到位，做到各种疫情早发现、早预防、早诊治，各种传染病和新发病得到有效控制，农民的健康、安全得到有效保护。

2、要进一步依法加大对农村医疗市场的管理。卫生主管部门要严格实行准入制，严格把好医疗机构从业人员、卫生技术运用等方面的准入关，注意医疗机构合理规划和布局，防止盲目、无序竞争。关注农村医疗、医药市场运行态势，严厉打击违法行为；对虚假医疗、医药广告，特别是利用医托诱骗老百姓上当的不但要严厉打击，而且要重罚。

3、终坚持以人为本。陈竺部长在2008年1月全国卫生工作会议上指出，卫生改革必须突出公益性，坚持利民惠民。卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业，与其他产业部门有着不同的存在和发展目的。卫生事业主要的责任是维护和增进全民健康，促进人的全面发展，不是通过治疗患者而获取经济收益。党的十七大强调了坚持公共医疗卫生的公益性质，这是从我国现实国情出发，对公共医疗卫生提出明确要求，是贯彻落实以人为本的科学发展观的政策导向。由于受观念、投入、监管、治理等多重因素影响，公共医疗卫生的公益性质弱化，已经成为当前群众反映最强烈的重大民生问题，群众不满意，政府不满意，医疗卫生机构自身也不满意。如不有效解决，不仅无法保证群众病有所医，而且将对社会稳定和谐造成严重影响。为此，必须坚持以人为本，落实公共卫生卫生的公益性质，重点着眼于政府举办的覆盖城乡的公共卫生服务体系和医疗服务体系，一方面坚决执行和落实现有的政府补助政策，另一方面还要随着公共财政实力的不断增强而加大投入。

4、整合现有卫生资源，针对乡镇卫生院分布不合理的弊病，每个乡镇所辖地，确定一所卫生院为政府举办的乡镇卫生院。凡所在地有中心卫生院的乡镇卫生院与中心卫生院合并，其余的医疗单位全部进行改制，全面推行人事和全员聘任制，分配上采用绩效工资制，按劳分配。

5、积极稳妥地推进产权体制改革为主的卫生体制改革，由于乡镇卫生院资产总量较少，其收入差距区域性强，其净资产难以置换职工身份和支付退休人员养老保险金。因此，对乡镇卫生院能实行资产整体转让的一律予以转让，不能转让的则实行“能人领办制”（即将所有权与经营权分离），卫生院及其人员性质不变，行政隶属关系不变，非营利性性质不变。坚持机构重组、资源整合、合理布局的原则，进一步优化经济环境，加大招商引资力度，积极引入外来资金，以合作或融资等渠道，投入农村卫生院。（5200字）

参考文献：

1、《关于深化医药卫生体制改革的意见》(征求意见稿),人民网(/rmrb/html/2008-10/15/content_118553.htm)-《人民日报》（2008年10月15日01版）

2、杜乐勋等主编.中国医疗卫生发展报告.社会科学文献出版社,2008

3、成功.医改对企业医院的影响及对策.中国卫生事业管理.2001年17卷1期,20页

4、张世清.我看当前的医疗改革.中国医院.2007年11卷6期，80页

5、加强医疗供给的公益性有赖于医疗保障体系的完善.科教文汇.2007年05X期.130～131页