医院医疗保险管理及对我国的启示

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【摘要】随着我国医疗保障覆盖面的扩大，医院医疗保险管理部门存在的问题日益凸显，如管理不规范、工作事务繁多、工作人员配备不足、职业发展受限等。以典型地区德国、法国、日本及我国台湾地区为例，探究在社会保险制度的模式下医院医疗保险管理制度如何运行，对我国大陆地区新医改政策背景下医院医疗保险管理的发展具有一定启示。

【关键词】社会医疗保险；典型地区；医院医保管理

我国在建立城镇职工医疗保险制度之时要求建立专门的医院医保管理部门，医院医保管理部门的设立是定点医疗机构的准入要求之一，也就是说，医院医保管理随着基本医疗保险制度改革应运而生。据社会保障公报显示，2005—2015年间我国城镇职工医疗保险所覆盖的人群由1．38亿增长到2．89亿，城镇居民医疗保险所覆盖的人群由0增长到3．77亿，新农合所覆盖人群由1．79亿增长到6．7亿人口。随着医保覆盖面的扩大，医保基金日渐扩大，医保已成为医疗机构业务收入的重要部分。医疗服务提供者与购买者之间必然需要润滑剂，医保管理部门就需要发挥衔接、桥梁的作用。但目前医院医保管理上仍存在许多特殊问题，如管理工作不规范、工作内容冗杂、工作人员升迁机会较少、工作积极性低［1］。目前，医院医保管理尚未形成完整的学科体系，现有研究多从医院内部管理出发研究其存在的问题，很少从医疗服务体制的角度来分析。本研究以实行社会保险制度的典型地区德国、法国、日本和我国台湾地区为例，比较不同体制下的医院医保管理制度，对我国大陆地区医院医保管理制度的发展具有一定启示。

1医院医疗保险管理的典型地区经验

1．1德国。德国推行社会医疗保险制度模式，一方面国家通过政策、法律进行总体的宏观调控使医疗资源能够公平、合理地进行配置，让居民享有更好的卫生服务；另一方面，市场有法定保险机构和私人保险机构，国家以强制性的方式要求职工购买法定医疗保险，这部分人通过合同方式与法定保险机构签订合同，而私人保险机构则根据自身意愿来进行选择［2］，这种强制性的保险制度模式使得其覆盖了99．8％的德国人口。经过历史的演变，德国目前有7类法定医疗保险经办机构，无统一的医保经办机构，无论是法定保险机构还是私人保险机构，患者都可自由选择投保基金。德国的医保经办机构是非营利性的，其运作模式是垂直管理，自我筹集并管理基金，设有管理委员会和董事会，有独立的财权和人事权利，与政府其他开支项区分开，管理委员会由投保人和企业雇主代表组成，可投票协商任免董事会成员，董事会则负责组织日常事务。其还加入了医疗保险公司协会进行行业自律，受到联邦医保局、医师协会等监管。医疗保险机构与医生、医院以及被保险人都各自签订了合同［3］，以保证医生服务价值能够充分体现以及投保人能享有公平、有效的基本医疗服务。1．2法国。法国推行全民医疗保险制度，主要由基本医疗保险制度、补充医疗保险及私人保险制度三部分组成，覆盖了法国绝大多数人口［4］。投保者持有社会保险卡到事先签约的主治医生处看病，如有需要再转诊到国家公共医疗系统里的医疗服务提供机构进行治疗。大部分的公立、私立医院都是协议医疗机构，其区别主要在于患者就诊时疾病报销的比例。法国医保主管机构是法国社会医疗保险局，主要负责统一协定医疗服务的报销标准。医保基金的管理是由非营利性的基金会进行统一管理，采取理事会的管理模式，理事会包括投保人、委员会代表，基金会的管理费是从保险基金中按一定比例进行拨付。医疗保险基金的来源主要包括单位、雇员以及国家税收，其通过社会保险和家庭补助征收联合会下地方的征收联盟进行统一征收，各基层基金委员会再根据上报申请将保费汇入投保人的账户中。保险基金收支两条线，互相制约，受到立法机关、社会医疗保险局的监管。1．3日本。日本实行全民保险制度，具有强制性，其主要分为三类：健康保险、国民健康保险以及老人保健。健康保险的投保对象为企业雇员，其又分为政府主管和工会主管，政府主管的投保人多数为中小企业的雇员，工会主管的则是大企业或同行业多数企业组成的工会组织进行管理。国民健康保险面向的投保对象是农民和自营个体户。参与全民保险制度的投保人只需支付20％～30％的医疗费用［5］。老人保健则是针对国家日益老龄化的趋势所设立，由个人、国家及保险机构共同负担，个人所负担的费用不超过10％。日本的全民保险福利性高，除了日常的医疗费用外，其产生的额外费用如伙食费、探视的慰问费也一并支付。医保基金中由投保人缴纳的保险费和税收组成。日本的医疗保险主管机构是劳动厚生省，其负责政策的制定、监督及管理，医疗保险管理实行行会管理，由投保人、企业单位代表组成，具有独立性，负责日常的保险业务，其按照劳动厚生省制定的费用标准向医疗服务提供者支付费用，受到基金会和团体联合会的监管。1．4中国台湾地区。我国台湾实行全民健康保险制度，属于强制性社会保险，以政府主导、运行，覆盖率达99％的台湾人口，投保人均享有公平的基本卫生服务，可使用健康保险IC卡到任意1家特约医疗院享受医疗服务［6］，在就诊时根据投保人职业身份缴纳挂号费及部分需负担的费用，而不以所患疾病区别缴纳费用，持有“新希望卡”的弱势群体则只需缴纳挂号费，部分负担费用可全免或减低［7］。台湾医保的主管机构是卫生署，下设4个平行组织，下属的中央健康保险局负责日常的医保基金的运作以及其他日常业务，它受监理委员会的监管。投保人统一将保费交至中央健康保险局，费用协定委员会与医疗服务提供者根据其费用申报情况与其协商并支付、分配医保基金，医疗服务提供一方根据患者就诊记录向健保局申请给付费用，健保局则根据服务方申请费用与事先划定的费用总额进行对比，如果申请费用低于给定的费用则全额支付，否则按比例给付，争议审议委员会负责解决中央健康保险局与投保人、医疗服务提供者之间出现的争议。

2对完善我国大陆地区医院医保的启示

我国医院医保管理部门的目前功能定位主要有贯彻医保政策［8］、与医保经办机构的合作和沟通［9］、收费信息系统维护、有关医保事务的联络［10］、医保业务的核查和考核以及协助医院领导决策。现存问题包括：①医保管理工作仍不规范，无统一的政策制度，导致医保经办机构对政策解读有不同规定，医保工作较为混乱［11］；②医院医保管理部门工作内容冗杂且工作量大，不仅需要向参保人员、医务人员解释医保报销费用、政策等问题，还要解决其存在的矛盾与分歧；③由于在传统的医院管理中，临床医学仍是核心，所以对医院医保重视不够，常由医学专业人员担任医保办主任，以解决高年资医生的职务问题，有着管理、财务、信息等学科背景的非医学专业人员往往充当着辅助人员的角色，升迁机会较少，导致工作积极性低［1］。根据上述不同国家和地区的医院医保管理模式比较，对完善我国目前医院医保管理制度具有一定的启示。见表1。2．1统一政策制度，探索新的管理模式。法国医院医保管理分为三级管理，分别是全国、大区及省级机构，全国负责医疗保险的立法管理，而大区一级则负责与医疗服务提供机构签署相关报销费用的协定，省一级则负责具体事务的管理，如报销费用、发放补助金等。我国台湾地区则是根据医保的具体内容由4个不同的平行组织进行管理，医保中国社会医学杂志2020年10月第37卷第5期ChineseJournalofSocialMedicine，October2020，Vol．37，No．5964管理工作内容分工明确，权责划分清晰，能更好地规范管理内容和管理机构，各个机构也能互相制约、互相监督。目前，虽然我国统筹地区基本医疗保险基本已实现地市级统筹，但仍需实现统一政策制度，以避免多个医保经办机构有多个制度规定，造成医保工作的混乱。加之医院医保管理部门工作事务繁多、冗杂，对此，建议医保经办机构的管理可实行分级管理，由国家统一调控。在医保局最新的《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》中已明确提出，鼓励按照分级管理思路探索省级统筹模式。根据工作内容划分部门并逐步扩大统筹范围，统一政策制度，出台统一的医保政策解读，规范医保管理工作，减轻医院医保的负担以及化解政策多样化所带来的矛盾。2．2落实公立医院管办分离，提高医院医保管理地位。在德国、法国、日本，医疗服务提供一方与政府都是可以进行协商的不同主体，契约关系使得两者可通过平等协商确定医保的支付标准、医疗服务质量等事项。国务院办公厅于2017年的《关于建立现代医院管理制度的指导意见》虽已提出要建立健全医院治理体系，明确政府对公立医院的举办及监管功能，但目前，我国公立医院管办不分的现象仍普遍存在，公立医院作为卫生部门的附属机构，缺乏独立决策权和法人的自主权，忽视了市场的作用，不重视医保所能发挥的经济杠杆作用，导致医院医保管理地位较低。医院医保经办机构作为提高医院服务质量的重要组成部分，绝大部分医院却仅在医务科、财务和物价科或医院管理科等下挂“医保办”［1］，较少参与医院管理的决策。因此，建议从医院管理体制下手，真正实现所有权与经营权的分离，激发医院管理的主动性和创新性，使公立医院重视市场以及医保所能发挥的作用，从而提高医院医保的管理地位。2．3提供专业化培训，提高医保人才专业化素养。法国设有专门学校、机构，根据专业划分为医保人才提供初级、高级的强制性培训，培训对象有医疗专家、行政骨干以及医保机构的领导等。我国台湾地区则积极引进专家学者使管理机构充满活力，保持科学性。而我国大陆地区由于临床医学仍是核心，许多管理层的职务都是由医学专业人员转岗担任，但医院医保管理作为一项专业化的工作，需要有管理、财务、信息等多重学科背景的专业人员完成［12］。提高医保人才专业化素养，可以使其更好地承担医保管理的职责。因此，建议完善大专院校医保专业人才的培养制度，一方面将基金运营管理、公共管理学、数据管理等课程设为必修课，另一方面对现有医保管理部门的人员要提供完整的专业化培训，提高他们的专业能力，以更好地承担医保管理工作。2．4加强医保信息化服务建设，改善患者就医体验。在法国及我国台湾地区的医疗保险服务体系中，投保人凭着社会保险卡、IC卡便可以完成结算支付业务，投保人可以在规定的所有医院享受医保待遇，这一完善的信息化服务除了可以改善就医体验外，还加强了对医疗费用支出的监管力度。鉴于我国目前仍未建立完善的异地服务和结算体系，使得医院医保部门需要应付不同地区的医保经办机构，工作内容繁琐，容易造成矛盾。因此，建立一套完善的全国医保信息化服务系统尤为重要，将医保申请、费用结算、支付保费的流程信息化，使参保者在异地就医中能得到完善的医保保障以及更好的就医体验［13］。2．5探索第三方医保外包服务模式，提高医保管理工作效率。在德国、法国、日本，医院经办机构更多是一个独立的非营利性的机构或组织，其自身就有着人事权和财务权，一般由投保者、雇主等代表组成的董事会统一负责管理，一方面有独立的开支管理，可以降低政府的事务支出［3］；另一方面与医疗服务机构、政府是3个不同的主体，可以提高机构运行效率。目前，我国医保经办机构仍主要以行政管理模式运行，不重视实际工作效率而拘于形式化，医院医保部门僵硬的设置方式使得政府支出增加，服务精神缺失。现已有医疗机构探索类似上述地区的第三方外包服务，第三方主要由专业卫生信息人才进行运作和管理，作为辅助一方帮助医疗机构完善医院内部评价系统，从而更好地提供医疗服务。我国不同规模的医疗服务提供一方对于医保管理服务的外包有着不同需求，大医院可能会需要专业的信息审核机制，规模较小的医院将相关医保管理服务外包出去可减少医院自身的事务性支出。但第三方的医保服务模式仍在发展初期，其良好发展还需要配套的法律及相关监管措施，除了要受到政府部门的法律监管，还可加入雇主、投保者、医疗服务提供者所选代表或诸如联合会的团体监管，以保证医保基金的良好运作。

综上所述，本文根据典型地区医院医疗保险管理制度运行模式，针对目前我国医院医保管理中存在的问题，如医保管理不规范、工作内容繁多、医院医保管理部门地位低、管理人员专业不匹配等问题，对完善医院医保管理制度提出以下启示及建议：统一政策制度、提高医院医保管理地位、提高管理人员的专业素养、加强医保信息化的建设以及探索第三方医保外包服务模式。

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作者:赵雁婷 王婕 何敏媚 单位:北京中医药大学管理学院