农村三级医疗卫生服务体系探讨

导语：农村三级医疗卫生服务体系探讨一文来源于网友上传，不代表本站观点，若需要原创文章可咨询客服老师，欢迎参考。

在经济发展与社会进步齐头并进的同时，农村医疗仍是解决“三农”问题、建设新农村的薄弱环节，农村的卫生状况与农民的健康状况事关地区医疗卫生服务事业的发展与农民最基本的生命权、健康权的维护。面对日益严峻的农村医疗卫生服务形势，中共中央多次召开专题专项会议，并出台了一系列文件政策。明确提出要大力发展农村医疗卫生服务体系，进一步健全以县级医院为龙头、乡镇卫生院为主体、村卫生室为基础的农村三级卫生服务网络，优化农村医疗卫生条件，改善人民群众就医感受，提升医疗服务的质量和效率，增强人民群众满意度。由此可见，注重服务效率，努力提升人民就医满意度不仅是当前我国农村医疗卫生服务工作的重要内容，还是提升县级医院“龙头”作用、强化乡镇卫生院“枢纽”功能、夯实村卫生室“网底”基础的重中之重。本文采用2018年1月至2月对“农村三级医疗卫生服务满意度及影响因素的调查”问卷调查数据，构建有序probit模型，分析农村居民医疗服务满意度的影响因素及影响程度。

1变量描述与模型设定

1.1变量统计描述。表1为各有关变量的定义、描述及统计数据。就被调查者对山东省农村三级卫生服务卫生服务机构的满意度分布而言，被调查者对农村医疗卫生服务的满意度介于“一般”和“满意”之间，从均值看，作为枢纽和网底的乡镇卫生院、村卫生室的满意度水平接近“一般”，作为龙头的县医院相对偏高，接近满意。就各具体影响因素的平均情况而言，被调查者与居住地间的平均距离反映了医疗服务的可及性，毋庸置疑，村卫生室是最易获得的医疗服务机构，但从问卷中获知无论是硬件配置还是人员配备上，农村居民对村卫生的满意度都偏低，甚至不超过“一般”，比如：设施和药物情况、卫生人员技术水平这两项的满意度均值分别只有3.1824和2.6824，由于距离导致医疗服务机构可及性以及医疗服务便利情况最差的是县医院。现实生活中，医疗费用水平与医疗机构硬件配备、人员配备等一系列软硬件设置成正比，在调查中也印证了这点：县医院医疗费用水平最高，其次乡镇卫生院，最后村卫生室。在剩下的7个可能影响因素中，变量均值差异性不明显。就被调查者的个人及家庭情况而言，被调查者男性占55.39%，略多于女性；年龄分布较合理，30岁以下、30~45岁、45~60岁及60岁以上分别占比重为24.08%、28.06%、31.17%及16.69%；身体健康者占被调查者的72.23%；受教育水平分布为小学及以下为28.21%，初中为37.96%，高中、中专或技校为19.65%，大专及以上14.18%；其中农村干部或村镇企业经营管理者等约为19.05%；被调查者的家庭年收入水平平均约为2万左右；参加新农合者约占81.54%。本文将农村居民对农村医疗卫生服务的满意度作为被解释变量，根据已有研究成果和本次问卷调查情况，对以上13个可能会影响到目前农村医疗卫生服务的因素做满意度评价。1.2模型设定。根据调查问卷的设计，对农村三级医疗卫生服务的满意度评价进行5级划分，根据该满意程度，依次将“非常不满意”“不满意”“一般”“满意”“非常满意”，赋值为“1”“2”“3”“4”“5”。显然该满意程度之间存在顺序关系，是典型的有序离散变量形式，采用有序Probit模型作为分析工具是理想的。模型假定的满意度等级（Satisfaction）是一个隐含的、不能测量的连续型潜变量（这里是“潜在满意度”Satisfac-tion*），满足以下选择条件：当cj-1<Satisfaction*<cj时，Satis-faction=cj（j=1，2，3，4，5）其中c0~c5为切断点，并且，c0=-∞，c5=+∞，c1~c4为待估的切断点。据此设潜在满意度的回归方程是：Satisfaction*=α+X’β+Z’γ+εi其中，X’是解释变量（与居住地间距离、设施和药物情况、医疗费用水平、卫生人员技术水平、卫生人员服务态度和医疗服务便利情况）的列向量，Z’为其他引入模型的控制变量的列向量，包括性别、年龄、健康状况、受教育水平、是否是农村干部或村镇企业经营管理者等、家庭年收入水平以及是否参加新农合，εi为随机扰动项，α、β和γ为待估计的系数（矩阵）。如果用Φ(•)代表标准正态分布的分布函数，可以得到满意度（Satisfaction）的条件概率密度函数：Pr(Satisfaction=j|X)=Pr(cj-1<Satisfaction*≤cj|X)=Φ[cj-f(X)|X]-Φ[cj-1-f(X)|X]其中，f(X)=α+X’β+Z’γ。基于上述密度函数，可以采用极大似然法进行估计，得到α、β和γ的估计值。为了解释的方便，本文不仅估计了各解释变量的回归系数，而且估计了各解释变量对满意度的边际概率影响，即边际效果。

2实证结果及分析

运用Stata11.0软件进行逐步回归的有序Probit模型。模型1是加入了全部控制变量的模型结果；模型2是通过逐步回归法删除了不显著变量的模型结果。回归结果报告见表2。表的第（1）、（2）列分别是模型1、2中各解释变量的回归系数，第（3）至第（7）列是模型2中各解释变量的边际效果。在模型2的估计结果基础上，逐一解释分析显著影响因素的正负效应和边际效应。有序Probit模型回归的结果显示，表2至下页表4中识别出不尽相同的7个因素对乡镇卫生院、村卫生室、县医院医疗卫生服务满意度有显著影响。表2的回归结果显示，乡镇卫生院的设施和药物情况、医疗费用水平、卫生人员技术水平、卫生人员服务态度均在5%的水平上显著正向影响农村居民对乡镇卫生院医疗卫生服务的满意程度，且从各因素的边际效果来看，对满意影响程度从大到小依次为乡镇卫生院的卫生人员技术水平、设施和药物情况、医疗费用水平和卫生人员服务态度。由此可见，在对乡镇卫生院医疗卫生服务满意度的评价中，农村居民最关心和在意的是乡镇卫生院提供的医疗卫生服务的“硬件”方面，具体包括两方面：卫生人员的技术水平即人的硬件水平与设施和药物情况即物的硬件水平。与之形成鲜明对比的是乡镇卫生院提供的医疗卫生服务的“软件”方面对农村医疗卫生服务满意度的影响较弱，具体表现为：卫生人员服务态度在各显著影响因素中对满意度的影响程度位居最后。医疗费用水平对农村医疗卫生服务满意度的影响显著，但影响程度位居中间。产生上述调查结果的可能解释是：当前广大农村居民对乡镇卫生院的要求重点在于其提供的医疗卫生服务的客观质量与效果，而这主要取决于乡镇卫生院卫生人员的技术水平与其设施和药物情况。另外，实际调查中合理的医疗费用水平和卫生人员良好的服务态度的确可以在一定程度上起到促进满意度提升的作用。乡镇卫生院与居住地间距离和医疗服务便利情况两因素分别对农村医疗卫生服务满意度有轻微的负向和正向影响，但不是显著影响因素。农村居民距离乡镇卫生院一般在5公里以内，加之在现行新农合医疗政策之下，乡镇卫生院是农村居民就医报销的主要定点医院，因此小范围的距离远近变化不足以对农村居民选择乡镇卫生院就医产生足够的负面或正面影响，更不会显著影响其对农村医疗卫生服务的满意度评价。而医疗服务便利情况在调查中主要指的是农村居民在乡镇卫生院就诊的等待时间以及能否及时住院等方面的情况，从现实调查情况来看，乡镇卫生院的就诊人次与住院人次与城市的综合性医院相比，均远达不到饱和程度，就诊与住院均能充分满足农村居民的需求，因此农村居民对医疗服务便利情况的评价对总体医疗卫生服务满意度影响不显著也在情理之中。各控制变量中，年龄和健康状况、是否是农村干部或村镇企业经营管理者等在10%的水平上显著正向、负向影响农村居民对乡镇卫生院医疗卫生服务的满意程度，这反映出，年龄越大的农村居民对乡镇卫生院提供的医疗卫生服务满意度越高，可能的解释是一方面农村居民年龄越大，各种生活经历越多，对比现实越容易满足；另一方面农村居民年龄越大，平均受教育程度越低，收入越低，对医疗卫生服务的相对要求也越低，因此年龄越大对乡镇卫生院提供的医疗卫生服务越容易满意。越健康的农村居民对乡镇卫生院提供的医疗卫生服务也越满意，这既与大多数研究结果一致，也与现实的调查情况相符，往往是身体健康程度越差的居民去乡镇卫生院的频率越高，接受医疗卫生服务越多，越有可能发现医疗卫生服务方面的不足，从而越容易对现有医疗卫生服务状况产生不满。而农村干部或村镇企业经营管理者的受教育程度一般较高，见识较一般群众普遍要广，对各项国家政策了解要多，从而对农村医疗卫生服务的期望与要求相对越高，相应对现状的不满意可能性就越大。其余的控制变量诸如性别、受教育水平、家庭年收入水平以及是否参加新农合等4个因素虽然对农村医疗卫生服务满意度有或正或负的轻微影响，但均不够显著。现实中，无论男女都会有相同的医疗卫生服务需求，男女性别因素的确不会对医疗卫生服务满意度评价产生重要影响。从调查数据分析来看，受教育水平对满意度评价有轻微的正向影响，但不显著。一方面可能是受教育水平越高的人，对医疗卫生服务的期望与要求越高，对医疗卫生服务越容易不满意；但另一方面也可能是受教育水平越高的人，对国家的医疗服务政策及医疗卫生服务提供方的客观条件了解越多，越能更好地利用，越能对其进行客观评价，没有过度不满。上述两方面综合作用的结果可能导致受教育水平对满意度评价的影响不够显著。家庭年收入水平这个因素与受教育水平有类似特点，一方面家庭年收入水平越高的人，可能对医疗卫生服务的期望与要求会越高，较高的期望与实际感受之间存在一定落差时对医疗卫生服务越容易不满意；但另一方面家庭年收入水平越高的人，越有能力去更高级别的医院或选择其他方式满足其较高的医疗卫生需求，对乡镇卫生院提供医疗卫生服务的实际情况了解并接受，反而没有过多不满。两方面综合作用的结果同样可能导致家庭年收入水平对满意度评价的影响不够显著。是否参加新农合这个因素对满意度评价的影响不够显著的原因可能在于目前新农合政策在山东省农村地区已基本实现全覆盖，大部分被调查者均为参合农民，乡镇卫生院作为参合农民就诊的基层定点医院，被调查者大都会接受其提供的医疗卫生服务，因此对其提供的医疗卫生服务满意与否与参加新农合相关性不大。表3的村卫生室满意度评价与乡镇卫生院的相比，总体上两者分析结果相似。在影响因素的显著性方面，不同于乡镇卫生院，年龄虽然对村卫生室医疗卫生服务的满意程度有着正向影响，但在统计学上是不显著的；反而，对乡镇卫生院没有显著影响的医疗服务便利情况对村卫生室在5%的水平上显著影响农村居民对村卫生室医疗卫生服务的满意程度。这反映出，年龄越大的农村居民对村卫生室提供的医疗卫生服务满意度越低，村卫生室医疗服务越便利对其满意度评价越有利，可能的解释是年龄越大患病概率越大、周期越长、频率越高，越容易久病不愈，进而对村卫生室医疗卫生服务丧失信心、耐心，满意度水平自然就低。表4的县医院满意度评价与乡镇卫生院、村卫生室的相比，不同点在于受教育程度和家庭年收入水平这两个影响因素都显著正向影响农村居民对于县医院医疗卫生服务满意度评价。一方面受教育水平越高的人，对国家的医疗服务政策及医疗卫生服务提供方的客观条件了解越多，越能更好地利用，越能对其进行客观评价，很少出现极低的评价；另一方面家庭年收入水平越高的人，主观意愿上他更愿意去选择医疗器械齐全、服务周到的县医院，在未就诊之前，这类人对县医院心理评价就很高，就诊过程中只要没有重大医疗事故，这类人群不会改变原先对县医院的满意度评价。通过表1至表4对比发现：（1）当前农村居民对不同机构医疗卫生服务的满意度评价存在差异，感到“一般”的是乡镇卫生院和村卫生室，感到“满意”的是县医院，总体来说，满意度水平都没有达到社会期望。（2）农村居民对医疗卫生服务的满意度评价主要受卫生人员技术水平、设施和药物情况和卫生人员服务态度等三个评价对象医疗卫生机构的相关因素的影响，且卫生人员技术水平影响程度均占首位。（3）与居住地间距离、性别以及是否参加新农合等三个评价主体的个体特征的相关因素也影响了农村居民对医疗卫生服务的满意度评价，但均不显著。

3提升农村三级医疗卫生服务满意度的思路与对策

基于前文的实证分析结果，进一步提升农村三级医疗卫生服务满意度可从以下几个方面采取具体措施：（1）重视农村基层医疗卫生机构的人力资源建设。由实证分析可知，农村基层医疗卫生机构从业人员的整体素质是影响农村医疗卫生服务满意度提升的首要因素。因此，建设一支医术好、医德高、扎根稳、甘奉献的农村基层医疗卫生人员队伍势在必行。（2）增强农村基层医疗卫生机构的硬件与投入。应继续增强农村基层医疗卫生机构的硬件投入，充分利用有限的投入资源，努力提高农村基层医疗卫生机构的服务效率，最大程度地满足农村居民的医疗卫生服务需求，切实提升农村居民的医疗服务满意度。（3）不断提升农村基层医疗卫生机构的服务能力。在农村医疗卫生机构在完善提升“硬件”的同时，还需注重“软件”的深化提高，时刻秉承“以人为本”的服务理念，给所在区域及周边农村居民提供有质量的、价格公正的和周到便捷的医疗卫生服务，提升患者的就医满意度。（4）完善发展新型农村合作医疗制度。由于新型农村合作医疗制度的实施从试点到全面覆盖时间仍不够长，目前还存在需要完善与改进的地方。

作者:薛 珑 朱晓玲 赵军红 单位:济南大学