医疗保险发展成效与出路探索

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补充医疗保险发展取得的成效

1.补充医疗保险逐步被大多数人群所认知中国开始建立社会主义市场经济体制后，主体医疗保险制度逐步从原来单位制的劳保医疗、公费医疗和传统合作医疗制度向社会化的基本医疗保险制度转轨。主体医疗保险制度转轨过程中所面临的居民医药卫生费用负担依然较重、医药服务供求的多样性等宏观环境是补充医疗保险制度供给的诱致性变迁条件，国家陆续出台的关于补充医疗保险制度的相关政策文件等是补充医疗保险制度供给的强制性变迁条件。诱致性制度变迁和强制性制度变迁的共同作用使补充医疗保险制度供给稳步发展。从1994年首次提出补充医疗保险概念到目前多种类补充医疗保险共同发展，不同群体对补充医疗保险的认识日渐深入。2012年中国农工党中央参政议政部和中国药学会医药政策研究中心联合开展的“完善我国基本药物制度”和“发展补充医疗保险制度”研究问卷调查数据可以客观地说明不同群体当前对补充医疗保险制度的认知状况。①在全部有效的被调查的城乡居民中，共有21.0%的受访者“了解”补充医疗保险，32.1%的受访者“听说过”补充医疗保险，36.6%的受访者“不知道、想了解”补充医疗保险，这三者的累积百分比为89.7%，只有大约10%的受访者对补充医疗保险采取“不知道、不想了解”和“无所谓”的态度。可见，90%的城乡居民意识到或者关注过补充医疗保险，共有64.5%的城乡居民愿意参加补充医疗保险。在全部有效的被调查的政府工作人员中，76.8%的受访者知道自己工作所在地是否开展了补充医疗保险，只有23.2%的受访者不清楚自己工作所在地是否开展了补充医疗保险。可见，绝大多数政府工作人员意识到或者关注过补充医疗保险。在全部有效的被调查的基层医疗卫生机构工作人员中，共有20.3%的受访者“了解”补充医疗保险，42.5%的受访者“听说过”补充医疗保险，30.2%的受访者“不知道，想了解”补充医疗保险，这三者的累积百分比为92.9%，只有大约7%的受访者对补充医疗保险采取“不知道、不想了解”和“无所谓”的态度。可见，90%以上的基层医疗卫生机构工作人员意识到或者关注过补充医疗保险，共有50.0%的基层医疗卫生机构工作人员熟悉补充医疗保险的种类。2.补充医疗保险和基本医疗保险的关系定位基本明确补充医疗保险的定位是主体医疗保险的补充。主体医疗保险制度的外延一旦界定，补充医疗保险制度的外延也就确定了。在中国，基本医疗保险是主体医疗保险制度，因此补充医疗保险的定位是对基本医疗保险制度的补充。也就是说，在整个医疗保险体系中，基本医疗保险是主体医疗保险，补充医疗保险是重要组成部分，其作用是弥补补充医疗保险的不足，满足人们对不同层次医疗服务的需求，以及减轻或者消除个人享受基本医疗保险时承受自付医疗费用的负担［2］。对基本医疗保险而言，补充医疗保险是分流风险的渠道;对单位而言，是鼓励员工，提高效率的激励措施［3］。中国政府从一开始就明确提出把补充医疗保险定位为基本医疗保险制度的补充，而且对补充医疗保险的这一定位一直没有改变过。这可以从下面四个文件对补充医疗保险与社会医疗保险或者与基本医疗保险关系的论述中得到证明。1994年，国家体改委、财政部、劳动部、卫生部《关于职工医疗保险制度改革的试点意见》规定“发展职工医疗互助基金和商业性的医疗保险，作为社会医疗保险的补充，以满足国家规定的基本医疗保障之外的医疗需求，但要坚持个人自愿参加、自主选择的原则。”1997年《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》决定“‘九五’期间，要在搞好试点、总结经验的基础上，基本建立起城镇职工社会医疗保险制度，积极发展多种形式的补充医疗保险。”1998年国家颁布的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》规定“在参加基本医疗保险的基础上，作为过渡措施，允许建立企业补充医疗保险。”2009年的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》指出“加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。”中国政府对补充医疗保险与基本医疗保险关系定位的政策理念在一定程度上已经影响到了不同人群对补充医疗保险定位的认知状况，这反过来进一步强化了政府对补充医疗保险与基本医疗保险关系定位的政策决策。以政府工作人员为例，在全部有效的被调查的政府工作人员中，99%的受访者认同补充医疗保险是基本医疗保险补充这样的定位，只有1%的受访者认同其他定位。3.补充医疗保险的种类和覆盖面逐渐增加补充医疗保险从无到有，保险种类逐步增多。公务员医疗补助、大额医疗费用补助、企业补充医疗保险、职工互助医疗保险和商业补充医疗保险这五种不同的补充医疗保险的具体保障项目、参与机构和覆盖人群均有所增加。目前实施了公务员基本医疗保险制度的地方，各级政府基本都实施了对国家公务员的医疗补助制度。大额医疗费用补助在各地全面展开。相当一部分有实力的大中型国有企业以及部分员工福利较好的外资企业、中外合资企业也实施了企业补充医疗保险项目。各地职工医疗互助保险项目逐步增多，如北京市职工互助保障计划目前就推出了在职女职工特殊疾病互助保障计划、在职职工意外伤害互助保障计划、在职职工重大疾病互助保障计划、在职职工住院医疗互助保障计划、在职职工子女意外伤害互助保障计划、在职职工住院津贴互助保障计划、非工伤意外伤害及家财(火灾)损失互助保障计划共七个保险项目［4］。商业性补充医疗保险业有所发展。目前，有100多家保险公司开办了商业健康保险，专业性健康保险公司有四家，即人保健康、平安健康、昆仑健康、瑞福德健康。从保费收入和赔付支出占总额的比重来看，商业健康保险在2001－2006年曾取得快速的发展，但近两三年来，其发展势头有所减缓［5］。此外，商业健康保险还在一些地方推出了城镇职工医保和新农合的补充保险［6］。在全部有效的被调查的城乡居民中，有32.4%的受访者现在或曾经的单位为其建立了补充医疗保险，有40%的受访者参加了基本医疗保险外的补充医疗保险。在全部有效的被调查的政府工作人员中，有70.7%的受访者所在的城市开办了补充医疗保险。4.补充医疗保险运营方式的灵活性显著增强目前补充医疗保险的运营方式日益多样化。就公务员医疗补助来说，公务员医疗补助资金筹集按现行财政管理体制，医疗补助经费由同级财政列入当年财政预算。医疗补助资金筹集全国有一个统一的控制标准，一般为当地国家公务员工资总额的5%左右。公务员医疗补助基金管理由社会保险经办机构负责，医疗补助经费要专款专用、单独建账、单独管理，与基本医疗保险基金分开核算。目前，我国许多城市将公务员医疗补助基金分为两部分进行管理:一部分根据国家公务员的年龄、职务，确定不同比例计入基本医疗保险个人账户，按照个人账户的管理办法管理;其余部分划入公务员医疗补助统筹基金。公务员医疗补助待遇支付除了直接划入公务员医疗补助个人账户的医疗补助外，划入公务员医疗补助统筹基金主要用于基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上，符合基本医疗保险用药、诊疗范围和医疗服务设施标准的医疗费用补助;在基本医疗保险支付范围内，个人自付超过一定数额的医疗费用补助;中央和省级人民政府规定享受医疗照顾的人员，在就诊、住院时按规定补助的医疗费用。就大额医疗费用补助来说，全国各地大额医疗补助的做法并不完全一样。但是它目前在全国的普遍做法是由个人或者用人单位缴纳一定的保险费用，缴纳的保费统一由当地的医保中心负责管理，医药费用的支付由医保中心或者由医保中心与其所投保的商业保险公司联合负责。由医保中心负责管理表明我国目前实行的大额医疗费用补助实质上具有强制性的特点。就企业补充医疗保险而言，目前全国主要三种。一种是企业自办的企业补充医疗保险，另一种是社会医疗保险机构主办、商业保险公司经办的企业补充医疗保险，还有一种就是企业主办、社会医疗保险机构经办的企业补充医疗保险。比如，2001年《大连市人民政府关于建立企业内部医疗补助制度的意见》规定在大连建立的企业内部医疗补助制度就属于企业自办的补充医疗保险①。1997年厦门市政府颁布的《厦门市职工补充医疗保险暂行办法》在全国率先建立的补充医疗保险制度就属于社会保险机构主办、商业保险公司经办的企业补充医疗保险②。成都市企业补充医疗保险就属于企业主办、社会医疗保险机构经办的企业补充医疗保险③。就职工互助医疗保险而言，其保险资金筹集一般来源于职工自愿为本人和家属缴纳互助医疗保险费，各级行政部门给予补助、工会的资助以及利息等。职工互助医疗保险基金的管理主体是各级工会组织及其职工互助保险会。职工互助医疗保险的待遇支付主要是在参加互助医疗保险的职工及其家属在患大病、重病、享受国家基本医疗保险待遇后，个人负担医疗费用较高的情况时，可以按规定享受相应的互助医疗保险待遇。不同的互助医疗保险项目待遇支付办法不同。目前，各地已经开展了形式和名目多样的互助医疗保险。就商业补充医疗保险而言，其运作完全以盈利为目的。在基本医疗保险占主体地位的基础上，商业补充医疗保险目前参与医保体系建设主要包括两方面的内容，即提供补充医疗保险产品、参与基本医疗保险经办管理［7］。商业补充医疗保险的险种目前主要有普通医疗保险、意外伤害医疗保险、住院医疗保险、手术医疗保险、特种疾病保险等。这些补充医疗保险产品的资金筹集来自于投保人缴纳的保险费，保险基金也由商业保险公司管理，待遇支付也由商业保险公司负责赔付。商业医疗保险参与基本医疗保险经办管理主要有基金管理型参与模式、保险合同型参与模式和混合型参与模式。5.补充医疗保险的保障效果逐步显现补充医疗保险的项目设立、资金筹集、基金管理和待遇支付的最终目的都是为了保障特定人群的特殊医疗安全。补充医疗保险经过十几年的发展，其保障效果逐步显现。在全部有效的被调查的城乡居民中，共有63.4%的受访者表示自己所参加的补充医疗保险有效地降低了其医药费用支出，有58.0%的受访者表示自己所参加的补充医疗保险能较好地满足其基本医疗需求外的其他医疗需求。

补充医疗保险发展存在的问题

1.补充医疗保险发展相应的法律法规不健全截至目前，只有三个文件对补充医疗保险作出了专门规定，即2000年国务院办公厅转发劳动和社会保障部、财政部《关于实行国家公务员医疗补助意见的通知》、2002年财政部、劳动和社会保障部颁布的《关于企业补充医疗保险有关问题的通知》、2009年5月中国保险监督管理委员会的《关于保险业深入贯彻医改意见积极参与多层次医疗保障体系建设的意见》。这三个文件均是针对某一特定补充医疗保险种类而作出的特别规定，并没有涉及到关于所有补充医疗保险发展以及补充医疗保险发展的全局性问题。比如，目前没有一部全国性的、专门的法律制度对适合我国国情的补充医疗保险的内涵、外延、原则、补充医疗保险和基本医疗保险的关系、补充医疗保险资金的筹集、管理和待遇支付等问题进行规制。由此可见，目前我国还没有形成适应现代保险制度，特别是促进各类医疗保险制度发展的较为完备的相关国家法律、制度和政策，补充医疗保险的审批、经办与运行更是缺乏及时有效、规范有序的制度性基础［8］。法规及政策的不完善必然严重影响到补充医疗保险的发展。比如，上海市有关的补充性医疗保障形式不少，但大都处于自发状态，既无系统的组织，又无经常的交流，各自为政、无序发展的情况相当普遍［9］。比如，我国的补充医疗保险存在着地区发展不平衡现象，在经济实力较强及医药卫生改革较为先进的省市中，补充医疗保险发展较好，而在其他一些地区补充医疗保险则发展较为缓慢。比如，政府办大额补充医疗保险的筹资渠道也较混乱，有的是由企业为职工缴纳，有的为参保人员个人缴纳，也有用城乡医疗救助资金为低保人员缴纳的情况。还比如，补充医疗保险的参保人员异地就医问题等也没有相关的法规进行规范。关于补充医疗保险发展的全国性的政策不健全也导致民众对补充医疗保险的信任感不足，这也会制肘补充医疗保险的发展。2.补充医疗保险发展过程中政府的角色错位首先，政府没有切实承担起补充医疗保险发展的制度供给职能。补充医疗保险制度发展的法律法规制度不健全就是一个明证。政府没有切实承担起补充医疗保险发展的制度供给职能是政府职能缺位的表现。其次，政府在补充医疗保险的具体运营方式方面干预过多。现阶段，我国补充医疗保险的举办机构主要有医保部门以及社会机构两种。前者是由政府的医疗保障部门以基本医疗保险的方式来经营补充医疗保险，例如北京和上海均采用该模式，而后者是以商业险种承担补充医疗保险的责任。然而，目前在发展补充医疗保险的过程中，有些地方政府非但不鼓励社会机构经办补充医疗保险，反而对商业保险公司进入该领域设立多重限制，这种过多的政府行政干预，实际上是没有理清基本医疗保险和补充医疗保险的关系［10］，混淆了社会医疗保险与补充医疗保险的界限，对政府在补充医疗保险范畴内应当承担的责任并没有很好地认识，其弊端是显而易见的:一是把补充医疗保险变为政府行为，加重了政府的负担，使社保机构无法专司基本医疗保险管理之职;二是在社保机构同时运作基本医疗保险和补充医疗保险的情况下，一旦基本医疗保险帐户出现资金不足，社保机构难免会向补充医疗保险基金透支，从而导致资金管理混乱;三是政府介入补充医疗保险领域，运用行政手段吸纳企业投保，违背了补充医疗保险的自愿原则，并不利于补充医疗保险的长远发展。政府在补充医疗保险的具体运营方式方面干预过多是政府职能越位的表现。调查对于补充医疗保险发展过程中政府的角色错位也提供了数据支持。在全部有效的被调查的政府工作人员中，有51.1%的受访者认为政府在补充医疗保险发展过程中“角色模糊”，有15.2%的受访者认为政府在补充医疗保险发展过程中“行政干预太多”，有15.2%的受访者认为政府在补充医疗保险发展过程中的“行政干预少”，三者累积百分比占到了81.5%。可见，有超过80%以上的政府工作人员认为补充医疗保险发展过程中政府的角色错位。3.补充医疗保险风险管控困难补充医疗保险风险管控困难源自三个方面。一方面源自基本医疗保险政策。基本医疗保险政策业务定位不准确使某些补充医疗保险业务由医疗保险经办机构垄断，这加大了补充医疗保险风险管控的难度。比如，就大额医疗费用补助来说，医疗保险经办机构垄断造成垄断低价，对商业保险公司形成价格倒逼，引起了不同商业保险公司之间的恶性竞争，增加了商业补充医疗保险的风险管控难度。基本医疗保险政策不稳定使补充医疗保险业务风险增加。我国城镇职工基本医疗保险制度发展不过14年的时间，城镇居民基本医疗保险制度发展才5年时间，新型农村合作医疗制度发展才9年时间，相关制度安排还不够完善，目前的政策正处于调整完善阶段。基本医疗保险政策的“两定点、三目录”以及三条保障线的调整都会对补充医疗保险的市场空间和定价基础发生影响，这增加了补充医疗保险交易成本和业务风险。另一方面源自于补充医疗保险的投保方行为。再以职工大额医疗费用补助为例。如果商业保险公司以保险合同方式参与职工大额医疗费用补助经办管理，那么社保机构的业务垄断性、投保方提供的信息和数据有限、医保中心单证校验松散、报销目录不够明确等均增加了商业保险公司参与职工大额医疗费用补助经办管理的风险。第三个方面源自于补充医疗保险经办主体自身。比如补充医疗保险经办主体介入补充医疗保险业务时间短，经验少，数据缺乏，对业务风险缺乏清醒的认识［11］;专业化程度不高，专业人力资源缺乏，健康保险行业的制度、组织与技术上的基础设施欠发达［12］。比如，我国商业健康保险经营管理的专业化程度还不高，专业性商业健康保险公司不仅数量很少，而且规模和市场份额都不大。我国商业健康保险公司目前还仅仅停留在把竞争焦点放在风险规避上，而不是降低成本、提高服务质量上。4.补充医疗保险和基本医疗保险的有效衔接度低以补充医疗保险与主体医疗保险的关系为标准，补充医疗保险可以分为替代性补充医疗保险、附加性补充医疗保险和增补性补充医疗保险。现实中中国的补充医疗保险通常是附加型补充医疗保险和增补型补充医疗保险，而更常见的是增补型补充医疗保险。目前，职工互助医疗保险和商业补充医疗保险提供的补充医疗保险有部分是附加型补充医疗保险，也有部分是增补型补充医疗保险。公务员医疗补助、企业补充医疗保险、大额医疗费用补助都属于增补型补充医疗保险。无论是附加型补充医疗保险还是增补型补充医疗保险，它们和基本医疗保险的有效衔接度都较低。比如说，职工互助医疗保险这种附加型医疗保险主要为中小企业职工及实行基本医疗保险制度后取消了原享受公费医疗待遇的职工家属，一般要求以单位团体的形式参加保险，因而也会使没有被基本医疗保险覆盖的人群丧失参加职工互助医疗保险的机会。同时，职工互助医疗保险这种附加型医疗保险以工会组织为主要营销渠道，由于其组织管理体制还不够完善，风险控制工作薄弱，其提供的保险范围和种类有限［13］。可见，职工互助医疗保险没有真正成为基本医疗保险的附加型补充医疗保险或者增补型补充医疗保险。比如，北京市大额医疗费用互助保险和企业补充医疗保险均面向参加基本医疗保险的非公务员人员，二者都属于一般意义上的企业补充医疗保险，但是北京市却对二者制定了不同的政策规定和管理办法，使得一般意义上的企业补充医疗保险在北京被分成了两块［14］。这说明不同补充医疗保险之间缺乏产品设计的交流和沟通，必然造成对参保人员的保障不足或者重复过度保障，当然也就没有形成对基本医疗保险的合理补充。比如，XY公司企业补充医疗保险制度存在着保险人员覆盖范围不合理、补助范围没有覆盖门(急)诊医疗费用，大病患者及特困人群医疗费用负担仍然偏重等问题［15］。XX市公务员医疗补助过高导致医疗资源浪费严重，出现了“一人持卡，全家看病，假病真看，小病大看，入院配药，出院卖药”等不规范行为［16］。5.补充医疗保险发展不均衡调查数据显示，补充医疗保险目前存在地区发展不平衡、行业发展不平衡、不同收入能力的人之间发展不平衡的问题。就地区发展不平衡而言，在全部有效的被调查的城乡居民中，运用交叉表进行分析，所调查的不同省(直辖市)、市(地级市)县(区)的城乡居民在“请问您现在或曾经的单位是否为您建立了补充医疗保险”的选择中存在显著差异，而且省际、市际、县际差距呈现出逐级递增的趋势。也就是说，城乡居民在回答“请问您现在或曾经的单位是否为您建立了补充医疗保险”这个问题上，省际之间的差距小于市际间的差距，市际间的差距小于县际间的差距。所调查的不同省(直辖市)、市(地级市)县(区)的城乡居民在“您所参加的补充医疗保险是否有效地降低了您的医药费用支出”的选择中存在显著差异，而且省际、市际、县际差距呈现出逐级递增的趋势。也就是说，城乡居民在回答“您所参加的补充医疗保险是否有效地降低了您的医药费用支出”这个问题上，省际之间的差距小于市际间的差距，市际间的差距小于县际间的差距。所调查的不同省(直辖市)、市(地级市)县(区)的城乡居民在“您所参加的补充医疗保险是否能较好地满足您基本医疗需求外的其他医疗需求”的选择中存在显著差异，而且省际、市际、县际差距呈现出逐级递增的趋势。也就是说，城乡居民在回答“您所参加的补充医疗保险是否能较好地满足您基本医疗需求外的其他医疗需求”这个问题上，省际之间的差距小于市际间的差距，市际间的差距小于县际间的差距。所调查的不同县(区)的城乡居民在“您目前是否参加了基本医疗保险外的补充医疗保险”的选择中存在显著差异。就行业发展不平衡而言，在全部有效的被调查的城乡居民中，运用交叉表进行分析，所调查的不同工作(单位)性质的城乡居民对“请问您现在或曾经的单位是否为您建立了补充医疗保险”、“您目前是否参加了基本医疗保险外的补充医疗保险”、“您所参加的补充医疗保险是否有效地降低了您的医药费用支出”三个问题的回答有显著差异。就不同收入能力的人之间发展不平衡而言，在全部有效的被调查的城乡居民中，运用交叉表进行分析，所调查的不同工作(单位)性质的城乡居民对“请问您现在或曾经的单位是否为您建立了补充医疗保险”、“您所参加的补充医疗保险是否能较好地满足您基本医疗需求外的其他医疗需求”两个问题的回答有显著差异。6.补充医疗保险参与医药卫生服务体系建设能力低下补充医疗保险的直接目的是满足特定人员的特定医疗服务需求，扮演着对基本医疗保险业务的补充角色。同时，补充医疗保险应该积极参与医药卫生服务体系建设，以推动社会管理创新。目前，中国补充医疗保险参与医药卫生服务体系建设能力低下。一是各补充医疗保险举办主体没有积极探索健康管理服务模式，健康保险与健康管理结合的综合保障服务模式还没有普遍形成。比如，健康维护、诊疗活动的事前、事中和事后全程管理普遍缺乏。健康教育、健康咨询、慢性病管理等服务发展不力。还没有普遍建立客户健康档案，没有通过多种途径与医疗机构实现客户健康档案和诊疗信息的共享。与医疗机构风险分担、利益共享的经营模式还没有形成。二是各补充医疗保险举办主体没有积极参与公立医院改制。补充医疗保险纵向一体化模式探索不足，各补充医疗保险在投资医疗机构，促进补充医疗保险业与医疗服务产业优势互补方面进展不大。三是各补充医疗保险没有积极开展医药费用预付制支付方式探讨，在医药费用控制方式探讨方面进展不大。

补充医疗保险发展存在问题的原因

1.补充医疗保险制度实施时间短补充医疗保险制度建立到目前仅仅18个年头，18年对于一项社会制度变迁来说毕竟是太短了。因此，可以说补充医疗保险在我国还算是一个新事物，我国目前的补充医疗保险还处于初级88发展阶段。补充医疗保险在中国发展时间不长，而且最近十几年正好是基本医疗保险制度建立和体系完善时期，所以人们更多地关注了基本医疗保险而对补充医疗保险关注不够。同时，即使一部分群体注意到了补充医疗保险，但是对其认识还不够深入。他们可能认识到了补充医疗保险对于缓解居民“看病贵、看病难”的重要性，但是没有认识到补充医疗保险对于创新社会管理的重要性，如创新健康管理服务模式、参与公立医院改制、探索医药费用预付制支付方式、通过竞争和合作提高基本医疗保险管理服务水平、推动医药卫生体制转型等社会管理功能。2.市场经济体制不完善中国虽然已经初步建立了市场经济体制，但它仍是一个不成熟的、不完善的甚至是不完整的市场经济体制。“这种不完善性主要表现为国家部门仍然在资源配置中起着主导作用”，“这种主导作用体现在三个方面:第一，国有经济控制着国民经济命脉，并垄断重要行业;第二，各级政府握有重要经济资源流向的巨大权力;第三，现代市场经济不可或缺的法治基础尚未建立，各级官员对企业活动进行频繁干预。①”市场经济体制不完善使国家干预和市场机制之间的边界模糊不清，导致政府失灵和市场失灵同时存在。3.医药卫生体制积弊深重2009年国家颁布了《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》确立了建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务的总目标，开始全面加强公共卫生服务体系建设，进一步完善医疗服务体系，加快建设医疗保障体系，建立健全药品供应保障体系。但是这一改革正在进行中，城乡和区域医疗卫生事业发展不平衡，资源配置不合理，公共卫生和农村、社区医疗卫生工作比较薄弱，医疗保障制度不健全，药品生产流通秩序不规范，医院管理体制和运行机制不完善，政府卫生投入不足，医药费用上涨过快，个人负担过重。当前我国医药卫生事业发展水平与人民群众健康需求及经济社会协调发展要求不适应的矛盾还比较突出。医药卫生体制积弊深重一定程度上影响了补充医疗保险特别是商业性补充医疗保险的发展。4.医疗保险体制多头管理目前，我国医疗保险制度的行政管理业务分散在多个政府部门管理。人力资源和社会保障部管理城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、公务员医疗补助、企业补充医疗保险、大额医疗费用补助，卫生部管理新型农村合作医疗，中国保险监督管理委员会管理商业健康保险，全国总工会管理管理职工互助医疗保险。除了行政管理成本之外，目前多头管理医疗保障制度的格局，人为造成医疗保障体系的制度分割、城乡差别、身份歧视和健康不平等现状，既不利于统筹城乡协调发展，又不利于统一、协调、整合管理医疗保障制度，以最大化发挥医疗保障制度的积极作用。

完善中国补充医疗保险制度的政策建议

1.树立正确的补充医疗保险发展理念思想是行动的先导。因此，树立正确的补充医疗保险发展理念十分重要。首先，社会各界应该重视补充医疗保险的作用。目前社会各界对补充医疗保险的认识还不够深入，应该以科学发展观为指导，从构建社会主义和谐社会和社会管理的战略高度来重新审视补充医疗保险的作用。应该看到补充医疗保险不仅是医药卫生费用的筹资渠道之一，而且是基本医疗保险制度实施的重要参与者，是医药卫生服务能力建设的重要推动者，是补充医疗保险产品的积极提供者。补充医疗保险是多层次医疗保障制度的重要组成部分。其次，社会各界应该从经济社会转型的背景来认识补充医疗保险制度建设的必要性。一方面，从整体来讲中国目前正处于转轨时期，中国在整体上属于转轨国家。在经济社会转轨过程中，正向的城市化、快速的人口老龄化、严重的慢性病发病率、居民对健康的日益重视等均对补充医疗保险建设提出了客观要求。同时，经过30多年的改革开放，中国的医疗保障制度正在经历从计划经济条件下的公费医疗、劳保医疗、传统农村合作医疗以及“五保”制度相结合的医疗保障体系向城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度以及医疗救助相结合的以社会医疗保险为主的医疗保障制度转变。医疗保障制度的转型为补充医疗保险制度的建设提出了客观要求，也带来难得的发展机遇。转轨时期补充医疗保险制度建设的必要性表明中国医疗保险体系建设不仅需要对基本医疗保险制度进行结构改革和参数改革，而且需要关注整个医疗保险体系的结构改革以实现基本医疗保险和补充医疗保险的多支柱发展，同时也需要关注补充医疗保险制度内部的结构改革和参数改革。以城乡居民为例，在全部有效的被调查的城乡居民中，62%的受访者认为“不应仅进行基本医疗保险增量式改革，更应关注医保系统结构式的调整”。2.厘清政府在补充医疗保险中的责任补充医疗保险的发展离不开政府推动。以城乡居民为例，在全部有效的被调查的城乡居民中，76.3%的受访者认为补充医疗保险的发展必须由政府推动，有88.3%的受访者认为政府应该对补充医疗保险的发展予以政策上的鼓励。目前中国补充医疗保险发展过程中政府的角色错位。因此，需要合理定位中国政府在补充医疗保险中的角色，厘清政府在补充医疗保险中的责任。政府在补充医疗保险发展中的职能应该是制定和完善补充医疗保险相关法律制度、提供补充医疗保险发展的税收优惠政策、实施补充医疗保险发展的行业监管、尽可能提供补充医疗保险发展的行业基础数据信息、直接提供某些补充医疗保险项目。就制定和完善补充医疗保险相关法律制度而言，相关部门应该以《中华人民共和国社会保险法》为依据，尽快制定适合我国国情的、对补充医疗保险的内涵、外延、原则、补充医疗保险和基本医疗保险的关系、补充医疗保险资金的筹集、管理和待遇支付等问题进行明确规制的、涉及到所有补充医疗保险发展的全国性的专门法律法规。就提供补充医疗保险发展的税收优惠政策而言，2009年《财政部国家税务总局关于补充养老保险费补充医疗保险费有关企业所得税政策问题的通知》规定“自2008年1月1日起，企业根据国家有关政策规定，为在本企业任职或者受雇的全体员工支付的补充养老保险费、补充医疗保险费，分别在不超过职工工资总额5%标准内的部分，在计算应纳税所得额时准予扣除;超过的部分，不予扣除。”这是对企业补充医疗保险税收优惠的全国性的规定。其他几种形式的补充医疗保险其税收优惠政策并不明朗。因此，国家应该出台政策，进一步完善和明确其他补充医疗保险税收的优惠。就实施补充医疗保险发展的行业监管而言，人力资源和社会保障部门、保险监督管理委员会、卫生部等部门等应该以大部制改革为契机，以整体政府理念为指导，对补充医疗保险实施协同监管，避免隶属于不同管理部门的补充医疗保险项目之间的重叠和冲突。就尽可能提供补充医疗保险发展的行业基础数据信息而言，政府部门尤其是卫生统计部门应该对不同地区、不同年份、不同性别和年龄的人口的发病率以及各类疾病的平均医疗费用进行统计和公布，这有利于基本医疗保险和补充医疗保险进行精算评价，以促进卫生政策决策的科学化。就直接提供某些补充医疗保险项目而言，在当前形势下政府可以提供除基本医疗保险以外的大额补充医疗保险制度以及公务员医疗费用补助制度，但是要增加大额补充医疗保险制度和公务员医疗费用补助制度实施的选择性。政府部门没有必要直接生产任何种类的补充医疗保险。一旦厘定了政府在补充医疗保险领域的这五项职能，则市场机制在补充医疗保险领域的职能也就随之确定。政府职能和市场机制之间合理边界得以确立有利于补充医疗保险制度的良性发展。3.实现补充医疗保险和基本医疗保险的有效衔接以及补充医疗保险内部之间的有效衔接中国的主体医疗保险是基本医疗保险制度，基本医疗保险模式很大程度上借鉴了德国社会保险模式和新加坡的医疗储蓄模式。中国目前的公务员医疗补助、大额医疗费用补助、企业补充医疗保险、职工互助医疗保险和商业补充医疗保险这五种形式的补充医疗保险主要是附加型和增补型补充医疗保险，很少有替代型补充医疗保险。鉴于中国补充医疗保险目前的发展现状，中国今后应该着力发展增补型补充医疗保险，适当发展和控制附加型补充医疗保险，因为这样做一方面会适当减轻患者的医药费用负担，但同时又不至于出现补充医疗保险过度而导致医药卫生费用增加。对于以政府部门为主提供的补充医疗保险，如公务员医疗补助、大额医疗费用补助，其应该坚持发展成为增补型的补充医疗保险。这样一来，公务员医疗费用补助、大额医疗费用补助应该用来补贴基本医疗保险所设定的起付线以下、封顶线以上部分的费用以及共付段中由个人支付的费用。对于非政府部门提供的补充医疗保险，如企业补充医疗保险、职工互助医疗保险和商业补充医疗保险，应该坚持发展成为以增补型为主，适当兼顾附加型和增补型相结合的补充医疗保险。这样一来，企业补充医疗保险、职工互助医疗保险和商业补充医疗保险除了主要用来补贴基本医疗保险所设定的起付线以下、封顶线以上部分的费用以及共付段中由个人支付的费用外，还可以适当增加消费者的选择，提供不同的医药卫生服务项目，提供更舒适的医疗环境和较高的满意度。以城乡居民为例，在全部有效的被调查的城乡居民中，受访者就补充医疗保险覆盖的范围是否应该包括那些“与基本医疗保险覆盖不同质量或档次的医疗卫生服务，如单人病房、点名手术、高价商标药等特殊服务或项目等”的回答中，有53.1%的受访者认为应该包括。在实现补充医疗保险和基本医疗保险的有效衔接后还要实现不同补充医疗保险内部之间的有效衔接。实现补充医疗保险内部有效衔接包括实现不同举办主体举办的补充医疗保险项目之间的有效衔接以及实现同一主体举办的不同补充医疗保险项目之间的有效衔接。为了实现不同举办主体举办的补充医疗保险项目之间的有效衔接，各地政府部门可以成立补充医疗保险项目协调小组，进行整体规划，建立对本地区不同举办主体举办的补充医疗保险项目之间的衔接进行协调的机制。同一主体举办的不同补充医疗保险项目之间的有效衔接会在该主体追求其自身目标最大化的过程中自动实现。实现补充医疗保险和基本医疗保险的有效衔接后还要实现不同补充医疗保险内部之间的有效衔接同样是为了一方面适当减轻患者的医药费用负担，但同时又不至于出现补充医疗保险过度而导致医药卫生费用增加，以避免保障不足和重复保障。4.加强补充医疗保险专业化业务能力建设补充医疗保险风险管控困难的原因之一就是补充医疗保险行业提供者和生产者自身的专业化能力不足。为此，补充医疗保险业务实现专业化发展就成为补充医疗保险发展和完善的必由之路。加强补充医疗保险专业化业务能力主要应该努力做到以下几个方面:一是重视研究健康保险特别是补充医疗保险的经营规律、盈利模式和风险管控机制;二是积极配合，逐步建立健康保险疾病发生率等基础数据库，搭建行业数据共享平台，实现健康保险行业与政府信息、健康保险行业内部信息以及与社会各界多维信心的整合，强化定价能力，进一步提升风险管控水平;三是根据市场需求，加大产品开发力度，积极提供多样化、个性化的健康保障选择;四是加强补充医疗保险行业的人力资源专业化水平。以城乡居民为例，在全部有效的被调查的城乡居民中，58.5%的受访者认为应该“开发人力资源，确保制度执行相关人员的培训和人才储备”。5.探索补充医疗保险参与医药卫生服务体系建设补充医疗保险是医药卫生筹资渠道的重要组成部分。因此，补充医疗保险会直接影响到医药卫生服务体系的运行效果。中国今后在补充医疗保险参与医药卫生服务体系建设方面应该积极探索。第一，应该积极探索补充医疗保险与医疗服务提供者合作的模式，增强医疗服务保险和医疗服务提供者的一体化程度。在新医改方案主张公立医院改革以及社会资本办医的背景下，可以积极探索保险公司独资开办医疗服务机构以及尝试参股或者购买某些公立医疗机构，逐步增加民营医疗机构和公立医疗机构之间的竞争。这样不仅可以通过竞争有效提高公立医疗服务机构的服务水平，同时有利于补充医疗保险控制医药费用支出。第二，积极探索补充医疗保险开发健康管理市场的途径，通过竞争推动整体医药卫生体制的改进。各补充医疗保险尤其是商业补充医疗保险可以在提供健康保障的同时提供疾病预防、健康咨询、健康评估、健康教育、医药费用付费方式革新等方面积极探索，从而对其他健康保险相关主体起到示范作用，以推动整体医药卫生服务能力建设。第三，积极探索补充医疗保险服务外包，实现补充医疗保险提供主体和生产主体的必要分离。商业健康保险公司拥有专业化的比较优势，应该成为补充医疗保险的生产主体。以城乡居民为例，在全部有效的被调查的城乡居民中，67.3%的受访者认为应该“促进捆绑式经营模式逐步向市场化经营模式过渡，鼓励商业保险公司积极参与补充医疗保险的市场运作”。因此，公务员医疗费用补助、大额补充医疗费用补助、职工医疗互助保险以及企业补充医疗保险都应该积极依托商业保险公司来生产补充医疗保险业务。这样一来，商业保险公司将会承担基本医疗保险的第三方管理、非商业补充医疗保险的再保险、生产并提供商业补充医疗保险等业务，从而带来商业健康保险繁荣。当商业健康保险市场较发达时，多主体提供补充医疗保险的格局就可以向以商业保险公司提供补充医疗保险为主的补充医疗保险格局过渡。商业保险公司生产非商业补充医疗保险尽量采取混合型模式，即商业保险公司生产不同医疗保险产品，但是医疗保险基金出现赤字则由保险公司和非商业保险公司的补充医疗保险提供主体共同承担，基金出现盈余则转入下一年度，以实现补充医疗保险提供和生产的激励相容约束。6.完善补充医疗保险发展所需要的相关配套制度完善补充医疗保险发展所需要的相关配套制度主要是要积极完善市场经济体制以及医药卫生体制。市场经济体制的完善和发展有助于避免政府失灵和市场失灵，对补充医疗保险整体发展会带来好处。应该以《中共中央关于完善社会主义市场经济体制若干问题的决定》为依据来完善市场经济体制，即“更大程度地发挥市场在资源配置中的基础性作用，完善公有制为主体、多种所有制经济共同发展的基本经济制度;建立有利于逐步改变城乡二元经济结构的体制;形成促进区域经济协调发展的机制;建设统一开放竞争有序的现代市场体系;完善宏观调控体系、行政管理体制和经济法律制度;健全就业、收入分配和社会保障制度;建立促进经济社会可持续发展的机制。”医药卫生体制的完善和补充医疗保险的完善和发展互相促进，相得益彰。完善医药卫生体制在当下主要是贯彻和执行好《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》及其相关配套措施，尤其应该着力推进公立医院改革和药品供应保障体系建设。

本文作者：贾洪波阳义南工作单位：北京航空航天大学