医院医疗信息标准及运用探索

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安全(不良)事件报告没有形成网络上报模式，各家医院采用自己的管理方式，有的采用电话报告，手工记录模式，有的采用网络化上报模式。国外对医疗安全(不良)事件管理信息化实施相对较早，美国早于1987年启动了用药差错事件监测系统，并逐步发展到对医院感染和警讯事件网络监测［6］。英国于2003年建立了国家报告和学习系统(PeportingandLearningSystem，RLS)，由专门机构(NationalReportingandLearningService，NPLS)负责实施监测与管理［7］。我国中国医院协会于2009年建立“医疗安全(不良)事件报告系统”，面向全国实现医疗安全(不良)事件的上报。此外，某些医院建立院级医疗安全(不良)事件上报与监测系统。(不良)事件在定义上的不一致、分级标准不一致、管理方式不一、信息系统建设不一致等，均带来了目前医疗安全(不良)事件监测的数据信息标准的不同，尽管军队医院统一采用了“军字一号”，但是各所医院关于医疗安全(不良)事件信息之间存在严重的异构问题，如数据元的名称、定义、数据类型、表达格式和数据元允许值不同等，难以实现在全军层面的统一报告、统一管理，难以保证数据内容的一致性、可比性，难以完成数据的实时交换和相关信息的共享。医疗安全(不良)事件信息标准研究十分必要，建立在信息标准之上的医疗安全(不良)事件上报与管理系统研发迫在眉睫。

医疗安全(不良)事件信息标准的研究

军队医疗安全(不良)事件主题数据集研究医疗安全(不良)事件管理业务活动包括:事件上报、事件处置、事件管理、统计分析、改进评估和信息反馈(图1)，这些活动对应信息可以在“军字一号”和其他辅助系统采集，整个流程可以通过医院网络实现，以满足事件及时发现、报告、处置、改进、奖惩等管理项目。围绕医疗安全(不良)事件管理这一主题，根据相关管理活动，设置5个基本数据集，分别是:医疗安全(不良)事件上报的基本数据集、处置基本数据集、奖惩基本数据集、统计分析基本数据集、改进评估基本数据集。信息涉及军人基本信息，以及入出院诊疗服务过程中所有发生影响其安全，造成不良事件的信息，如医疗质量、护理质量、医疗保障、医技辅诊、患者安全、医务人员安全、后勤安全等信息。军队医院医疗安全(不良)事件数据元及其标准化制定数据元标准是实现信息系统集成和数据交换与共享的标准［8］。军队医院医疗安全(不良)事件的上报与管理信息标准化，是建立在管理需求分析，信息系统支持分析之上的，数据元的组织以建立数据元分类框架和编码规则为基础［9］。本研究依据医疗安全(不良)事件各基本数据集，建立满足管理需要的数据元分类，共设置119个数据元(表1)。参照卫生部颁布的数据元描述规范标准，对标准约定的5项22个数据元属性进行裁剪和补充，研究确定11个数据元属性，如标识符、数据元名称、英文名称、简称、同一名称、定义、数据元类型、数据元允许值、表示格式、使用指南、采集方法。对军队医院医疗安全(不良)事件包含的119个数据元进行了规范化描述(图1).

医疗安全(不良)事件上报与管理系统研发与应用

在建立医疗安全(不良)事件信息标准基础上，设计出基于网络管理的医疗安全(不良)事件上报与监控系统(图2)，研发出符合本院实际的包括信息采集、不良事件监测、不良事件处理、不良事件数据库和信息平台的医疗安全(不良)事件信息系统(图4－5)。实现了医疗安全(不良)事件的网络上报，依据HIS的不良事件的网络化实时监控，以及不良事件数据挖掘、统计分析，以及对持续改进的评估与反馈。例如:对年度医疗安全(不良)事件报告的科室数据分析(图5)。提高了医疗安全(不良)事件的综合问题分析能力，特别是对医院管理中的系统运行问题、流程问题和质量难点，进行深入分析，为实现医疗质量问题的可视、可控的精确化管理，奠定较好的信息基础［10］。

在军队医院范围内实现医疗安全(不良)事件的上报与管理，需要建立统一的信息标准，本研究根据医院不良事件管理的需要，研究了医疗安全(不良)事件上报与管理主题数据集、数据元标准，并利用HIS和医院信息网络研发了不良事件实时监控与管理系统。本研究结果可以作为军队医疗安全(不良)事件上报与管理的示范。由于本研究是基于一家医院的管理需求，难免对其他医院相关管理有需求考虑不全，有待今后进一步完善补充。

本文作者：姚远刘留宾冯丹刘月辉刘丽华工作单位：北京解放军总医院医疗质量管理控制办公室