危机管理理论在突发公共事件的应用

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突发公共事件是突然发生，造成或者可能造成重大人员伤亡、财产损失、生态环境破坏和严重社会危害，危及公共安全的紧急事件，包括自然灾害类、事故灾难类、公共卫生事件类和社会安全事件4类［1］，具有危害性巨大、不可预见性、突然爆发、迅速蔓延、起因复杂、处置难度大、致残严重等特点［2］。护士作为医务人员的主体之一，是应对突发公共卫生事件关键和必备的人才储备［3］，在医疗物资储备、现场急救和灾后康复等各项救援中均扮演着重要的角色，其对突发公共卫生事件反应能力的高低直接关系到患者的生命安全［4］。护理应急队员对于突发事件的应对能力是衡量护理效率的重要标准［5］。护理应急队伍建设是医院应急体系建设的重要组成部分，而护理应急队伍是应急事件发生时的重要人力资源保障［6］。危机管理(CrisisManagement)是现代管理的一种科学管理方法，它是为了应对突发的危机事件，抗拒突发的灾难事变，尽量使损害降至最低点而事先建立的防范、处理体系和对应的措施［7］。为了强化护理应急队员应对公共卫生事件的能力，笔者以危机管理为理论框架，加强护理救援能力准备，并将其应用在临床中，效果较好。现报告如下。

1护理救援能力准备的主要部分

1．1理论依据。危机管理是美国学者于20世纪60年代提出，是一种以危机事件预防、处置为研究对象的管理机制，立足于应对突发的危机事件和灾难事件，着力于有备无患、化险为夷或将损坏降到最低点［8－9］。现代危机管理理论认为危机管理可分为4个阶段:危机前预防阶段、危机后准备阶段、危机暴发期反应阶段和危机结束期恢复阶段;4个步骤:预防、准备、反应和恢复［9］。突发公共事件是突然发生的，具有不可预测性和紧急性，基于危机管理的理念制定应急预案、情景模拟演练等提高救援人员的应对能力。1．2演练项目及内容的设置。针对不同性质的突发公共事件进行演练，主要包括食物中毒事件、生物事件、自然灾害事件和意外事故事件，制定了相应的演练脚本，拟定演练脚本的原则是定角色分任务，轮流演练不同角色以及承担不同的任务。在救护的过程中，护士主要的任务有检伤分类、急救、护理、指挥调配、物资供给、后勤保障。其中，检伤分类主要负责收集信息，评估病情，并进行分类;急救主要负责配合医生抢救病情危重的患者，心肺复苏、止血包扎、气管插管等;护理主要负责病情平稳患者的治疗和病情观察;指挥调配主要负责调配人员，安排任务，协调与分流患者，总体筹划;物资供给主要负责调配急救物资和生活物资，保证及时供给，进行物资统计;后勤保障主要负责垃圾处理、患者转运、护送检查或手术。1．3护理应急预案的制定。针对突发公共事件的性质及严重程度，制定了相应的突发公共事件应急预案。主要包括《紧急状态下护理人员调配应急预案》《食物中毒事件护理应急预案》《生物事件护理应急预案》《意外事故护理应急预案》和《自然灾害事件护理应急预案》，同时规定了参与救援人员的职责、报告流程、奖惩制度、演练的要求以及培训的要求等。1．4护士应对能力培训。对护士应对能力的培训内容设置主要根据课题组于2015年构建的护理应急队员灾害护理能力框架，培养护士灾害预防健康促进、灾害前自身能力准备、灾害事件响应、灾害事件后期恢复4个方面的能力，主要包括理论培训和演练，针对非急诊科的应急队员要求每年轮转急诊科1次。1．4．1理论培训。主要进行灾害护理知识的专题培训，邀请灾害护理小组的专家对队员进行培训，培训方式:2次/周，4学时/次，为期2个月，1次/年。培训内容包括灾害预防与健康促进4学时;灾害现场救援特点与现场管理4学时;灾害现场救援所需的护理技能4学时;灾害条件下常见疾病护理8学时;常见灾害的护理学救援8学时;灾害心理危机及护理干预4学时。1．4．2演练。以护理危机标准［10］为理论基础，在循证的基础上，结合我院曾参与突发公共事件救援的经验，设置危机情景，2016年演练以灾害危机情景为主，主要设置了呼吸道传染病的大面积传播，火灾爆震伤的现场救援，灾害现场救护帐篷的救护配合，支援其他医疗机构的救援情景4个演练项目;2017年演练以突发公共事件为主，主要设置的演练内容包括食物中毒事件、生物事件、自然灾害事件和意外事故事件。1．5评价方法及工具。主要采用问卷调查法，通过自设的一般资料调查表，了解研究对象的一般资料，内容涉及年龄、科室、性别、学历、职称、工作年限;对护理应急队员能力的评价采用护理应急队员灾害护理能力评价表，该评价表建立在护理应急队员灾害护理能力评价指标的基础上，包括4个维度:灾害预防健康促进(8个条目)、灾害前自身能力准备(10个条目)、灾害事件响应(10个条目)、灾害事件后期恢复(4个条目)，共32个条目，采用李克特(Likert)5级评分法对相关指标进行评分，根据对指标的掌握程度进行赋值，回答从“不知道＜了解＜掌握＜熟练＜精通”分为5级，从1～5赋值，总分为32～160分。课题组2015年构建护理应急队员灾害护理能力评价指标，经过了两轮专家咨询、预调查，验证了评价表的信效度，内容效度为0．84，总Cronbach’sα系数为0．93，各维度Cronbach’sα系数为0．77～0．89。在理论培训前1周发放问卷，演练结束后5～7d再次发放问卷。问卷调查数据采用SPSS18．0进行分析，计量资料采用均数±标准差进行描述，计数资料采用频数、百分比描述，培训前后护理灾害能力得分采用配对t检验或相对应的非参数检验分析。

2应用效果

2．1一般资料。选取我院33名护理应急救援队员为研究对象，年龄(31．37±4．23)岁;科室:内科系统6名(18．2%)，外科系统7名(21．2%)，妇儿系统5名(15．1%)，急危重症系统15名(45．5%);性别:男性12名(36．4%)，女性21名(63．6%);学历:研究生3名(9．1%)，本科24名(72．7%)，专科6名(18．2%);职称:主管护师11名(33．3%)，护师19名(57．6%)，护士3名(9．1%);工作年限(9．56±4．33)年。2．2结果。2．2．1培训前后护理应急队员能力评分比较。从2016年开始对护理应急队员进行培训，每年均进行理论培训和演练，以2016年培训开始前的数据作为培训前的资料，以2018年演练结束后收集的数据作为培训后的资料。在此期间护理应急队员人员没有变动。培训前后发放问卷33份，两次回收问卷均为33份，均为有效问卷，回收率均为100%。培训前后护理应急队员能力评分比较:通过对培训前后数据进行配对t检验分析，r=0．403，P＜0．05，说明适合进行配对t检验，经过检验得到t值为－18．266，P＜0．001，说明培训前后差异有统计学意义，培训后得分高于培训前。对培训前后应急队员能力评估各维度得分进行t检验分析，各维度得分培训后均高于培训前。详见表1。2．2．2灾害护理能力影响因素的单因素分析。分别以培训前后灾害护理能力得分为因变量，以科室、学历、职称为自变量(急危重症系统=1;内科系统=2;外科系统=3;妇儿系统=4。研究生=1;本科=2;专科=3。主管护师=1;护师=2;护士=3)，进行单因素分析，结果见表2。单因素分析结果显示，培训前护士的科室、学历和职称对护理应急队员灾害护理能力有较密切的关系(P＜0．05)。2．2．3培训前灾害护理能力影响因素的多元线性回归分析以单因素分析中有统计学意义的培训前灾害护理能力得分为因变量，以科室、学历、职称为自变量，进行多元线性回归分析。进入标准为α=0．05，剔除标准为β=0．1。多因素Logistic回归模型结果显示，职称是影响培训前护理应急队员灾害护理能力的独立影响因素(P＜0．05)。详见表3。

3讨论

3．1提高危机管理意识，做好准备有助于高效应对。在突发公共事件的发生中往往难以准确把握事态的变化和发展的趋势，危机管理理论的内涵是个人或组织通过建立必要的危机应对机制，采取一系列必要措施，防范、化解危机，恢复社会秩序，保障人们正常生产和生活的活动［9］。从危机管理理论的内涵我们也得到了预防和处理突发公共卫生事件的启示。有效的应急管控应具备反应快速、应对有效、组织协调、适应事件的动态变化等基本特征［11］。我们通过制定应急预案、情景模拟演练等，以期能提高护理救援人员的应对能力。护理应急队员能力的培训是一个连续性的过程，自2015年开始，我院从目标、方法和内容上规范护理应急队员能力的培训，于2015年通过Delphi法在国际护士协会制定的灾害护理能力框架理论上建立护理应急队员灾害护理能力评价指标体系，只有设置了标准，才能很好地对照标准培训;2016年在理论培训、军事训练和海难紧急救援中心体验的基础上，进行灾难危机情景演练，对护理应急队员进行灾害护理能力培训。经过对2016年培训的总结，结合参与大批量患者食物中毒抢救经验，我们进一步调整培训方案，优化流程，重新设置演练的内容。通过对培训前后护理应急队员能力评分比较，可以看出经过培训后在灾害预防健康促进、灾害前自身能力准备和灾害事件后期恢复这三个维度的提升比较明显，这可能与大部分的护理应急队员在学校没有接受过灾害救援教育有关，通过设置应急预案、理论培训和演练确实能提升护理应急队员自身的能力储备;在灾害事件响应这个维度提升的差异虽然有统计学意义，但是差别并不明显，这也充分说明了理论培训和演练与实战之间存在的不同，护理应急队员能力的进一步提升需要靠实战来磨砺，演练能让我们做好充分的准备有效地应对。3．2演练过程中暴露的问题及影响灾害护理能力的因素分析。非急诊的护理应急队员在救援过程中对突发事件的反应能力不及急诊的队员，这也给我们课题组带来深层次的思考，急诊科的队员长期在紧急、不稳定的状态下工作，在处理突发事件上优于病房护士，但是急诊科的护士是有限的，必须扩大护理应急队员的储备，才不会在事情来临时措手不及，所以要求护理应急队员轮转急诊科;另外，物资供应方面包括物资的来源、流向的登记和协调，这都需要有一个总体的规划，物资的调配和管理也应该列入预案里。

本研究结果显示，在培训前，科室、学历、职称的不同，灾害护理能力的得分不同，其中，工作科室是影响灾害护理能力最主要的因素，这也与在演练中暴露问题相吻合。培训后，科室、学历、职称对灾害护理能力的得分影响不大，培训效果可能与个人的学习能力有关，这也暴露了此次测量的局限性，之后的培训效果的评价会结合理论和演练的考核成绩，可能会更客观体现培训效果。我们不能预计突发公共事件的发生，但是能做好准备有效应对。在培训工作中有危机管理的意识，重视对护理应急队员能力的培训，在面临突发事件时才能做到乱中有序，有条不紊。

作者:韦荣庆 郑宏 张莉莉 何林炎 唐维 王琼 单位:桂林医学院附属医院急诊科