社区精神卫生管理新模式

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摘要:探讨社区严重精神障碍患者在专职团队的管理下，以居家康复服务模式，调动社区康复资源的充分利用，让精神障碍患者得到积极有效的治疗、管理和康复，让患者家庭不因精神障碍患者的存在而丧失对生活的期望。本研究通过1年半的探索和实践，总结出一些可行性的经验：回到社区的严重精神障碍患者在专职团队的管理和服务下，在规范管理率、面访率、社区康复参与率等方面逐步提升，发现病情不稳定患者及时调药及转诊100%，有效控制了肇事、肇祸的发生。个案管理成效明显，精神障碍患者躯体慢性疾病也得到了有效的照顾。

关键词:严重精神障碍患者；专职团队服务+家庭管理；新模式

一、研究背景和意义

严重精神障碍是指精神症状严重，导致患者社会适应等功能严重损害、对自身健康状况或者客观现实不能完整认识，或者不能处理自身事物的精神障碍，主要包括精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执型精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍6种疾病[1]。重性精神疾病由于其疾病的长期性以及不稳定性给家庭、社会以及患者本身都带来了严重的影响，相关数据显示，目前我国精神疾病负担占疾病总负担的首位，大约18%[2]。目前社区严重精神障碍患者由五位一体小组共同管理，但也存在很多弊病，多部门频繁介入监管，方式相对粗暴，患者和家属极为反感，他们觉得长期被人监视并受到社会歧视，这些部门又无法真正帮他们解决问题和困难。社康精防医生身兼数职，公卫工作繁重，对精神障碍患者的管理处于应付式管理。因此，探索社区严重精神障碍患者的居家康复服务模式，调动社区康复资源的充分利用，让精神障碍患者得到积极有效的治疗和康复，让患者家庭不因精神障碍患者的存在而丧失对生活的期望，已成为值得高度关注的问题。

二、目的

综合借鉴国内外的管理模式，探索社区严重精神障碍患者的居家康复服务模式，调动社区康复资源的充分利用，让精神障碍患者得到积极有效的治疗和康复，探索出具有实践意义的社区精神障碍患者康复新模式。

三、国内外概况

加拿大的精神卫生社区服务方式多样、项目众多，它们的共同点是将目标建立在以患者和家庭为中心、以康复为目的、以循证为基础之上，强调“每位患者都可以恢复健康”的理念，最大程度减少精神残疾，提高患者生活质量[3]。澳洲精神卫生服务管理模式的宝贵经验，为21世纪的中国精神卫生事业发展提供反思与借鉴，主动式社区个案管理方式，社区服务中心个案管理者(护士、社会工作者、心理治疗师)负责患者全面、广泛的精神科评估和心理社会康复，形成和执行个体化服务计划，进行适当的随访，协调各部门服务，促使病人与社区整合[4]。我国自2004年“中央补助地方重性精神疾病管理治疗”的实施推动了精神科三级防治网络的建设，启动了社区精神疾病患者康复站、工娱治疗站、家庭病床等多种形式的社区精神康复服务。

四、发展趋势

根据目前的形势分析，社区防治管理和康复在重性精神病人的防治过程中起到了重要作用，也是基层精神卫生发展的必然趋势。我们根据大鹏新区地广人稀的特点，通过多学科专职团队，对在新区居住的严重精神障碍患者提供主动式社区治疗服务，包括对患者诊疗、社区随访、社会功能康复训练、链接社会康复资源、申请救助帮扶等的全程跟踪和服务，帮助患者在个人生活料理、学习能力、家务劳动、生产劳动和工作、就业等社会功能各方面恢复。

五、主要实施方案

三级联动，上下贯通：充分发挥市康宁医院专科医院的优势，形成“市级医院——集团精卫中心——社区精卫小组”上下贯通、三级联动的体系。①上转：发现疑似患者或病情不稳定患者，精卫中心组织精神科医生进行现场评估，必要时联合五位一体小组转诊至康宁医院治疗；②下转：康宁医院下转到新区内的患者，由精卫中心安排转至社区进行居家管理，由专职团队开展追踪随访服务，及时掌握患者信息，进行持续跟踪管理。实现对全辖区经确诊的重性精神障碍患者无缝对接的“闭环式”的管理。多学科团队，协同共管：以精神科和全科医生为主导，社工为主体，通过专业规范化的培训，形成一支稳定的多学科专业服务团队。团队进入患者的家庭，以关爱为核心，提供力所能及的帮助，协助监管患者规律服药，发现病情不稳定患者，及时调药、稳定病情，督促体检，及时发现躯体上的疾病，并协助联系专科医生及时诊治，从躯体疾病到精神疾病都能使患者得到真正有效的照护。以家庭为单位的照护：团队充分利用家庭支持，帮助患者尽早康复，为患者和家属提供心理疏导等服务，尽力协助解决家庭中出现的困难，并对家庭成员的躯体慢性病进行管理。联系家庭医生，建立慢性病专案，提供持续性的跟踪服务。社区康复，减负利民：利用有限的家庭资源和社会资源，开展服药训练、生活技能训练、人际沟通训练等，对于恢复社会功能的患者为他们提供工作资源链接，协助他们找到合适的工作。社区康复既减轻了患者的经济负担，又可以让患者不脱离家庭，不脱离社会，不脱离社区，能得到方便、经济、有效的综合治疗，让患者早日回归社会，同时也能减轻政府和社会的负担，利于构建和谐社区。个案管理提供持续性的照顾：个案管理提倡以社区和家庭为基础的长期照顾，是一个有多重服务项目的、能够进行持续照顾的服务体系，目的在于通过整合、协调社会服务资源，确保有一个整体性的服务方案，对高危人群提供专业化、持续化和个别化的照顾：⑴全面评估，分级管理：根据《深圳市社区精神疾病患者分级管理标准》对精神疾病患者进行一级、二级、三级划分，全面评估，并严格按照流程执行。①一级管理要求：每2周1次面访+必要时电话访的随访，服务对象情况符合以下任意一条者：a.病情不稳定者，危险性评估一级及以上，社会功能受损者；b.病情基本稳定，危险性评估0级，但无自知力，服药治疗不规律者；c.出院3个月以内的患者；d.服务对象或其家属有较严重的慢性躯体疾病的。②二级管理要求：每月1次面访+必要时电话访的随访。服务对象病情稳定，且康复需求较大者。③三级管理要求：至少每季度1次面访(居住在大鹏新区)+必要时电话随访，服务对象情况符合以下任意一条：a.病情稳定，基本能正常工作、学习者；b.服务对象暂时离深或住院的，时间在3个月以内。以上分级标准可根据服务对象的情况做出适当的调整。主要服务内容：为患者提供治疗(定期药物发放、根据病情及时调整药物剂量)、管理患者服药、联系专科医生诊治、定期访视了解病情、躯体健康监测、制定康复计划、链接工作资源、提供必要的心理辅导等。协助患者和家属申请监护补贴和服药补贴，对患者合并慢性疾病或者家属患有慢性疾病，协助签约家庭医生，建立慢病专案管理等。⑵全周期随访，阶段性总结：采用随访观察法，团队工作人员对患者病情及社会功能恢复情况进行全周期跟踪，每季度进行工作总结，包括患者躯体慢性疾病管理情况、调药效果、康复方案的成效等。⑶效果评估(采用比较分析法)：①工作人员定期针对所有患者以《简明精神病评估量表》、《日常生活能力量表》病情控制率、服药率、规范管理率等评定其各方面恢复情况进行数据收集。与患者接受服务之前进行比较分析。②对累计躯体疾病发病率、多发病种，能否及时得到治疗等方面进行总结。社区精神卫生服务管理工作开展以来，辖区内精卫工作呈现出新局面，不仅有效防止肇事肇祸的发生，而且进一步促进精神障碍患者稳定病情、恢复社会功能和提高生活质量。新区精神障碍患者自从专职团队管理后，与管理前同期比各指标均明显上升，面访率上升了23.07%，体检率提高了26.58%，社区康复参与率提高了33%，其中不稳定患者转诊率上升了71.43%，高风险规范管理率上升了27.5%，这两项指标均达到了100%，早期发现问题提前进行干预，这也是新区近两年肇事肇祸为零的主要原因。同时多方努力查找，将失访率下降了2.06%。有了专职专业团队的管理，五位一体联合管理精防工作的繁琐程序也更加简洁有效。

六、总结

目前社区在重性精神障碍患者的防治和管理上，存在诸多弊端。五位一体小组多部门频繁介入监管，“重监管，轻服务”，患者和家属也极为反感。部分患者仍存在因服药不规律，监管不到位，导致病情反复，康复治疗更是无人关注。因认知功能受损，慢性躯体疾病也常常被忽略。基于以上因素，大鹏新区医疗健康集团精卫中心经过1年半的探索与实践，创新出一种新的模式——“专职团队服务+家庭管理”。实践证明了这种服务管理模式的必要性和可行性，也为严重精神障碍患者在社区的管理和康复提供了参考。

参考文献

[1]严峻,唐宏宇,谢斌.《中华人民共和国精神卫生法》医务人员培训教材[M].北京:中国法制出版社,2013:9-10.

[2]高华,李振,刘小利,等.精神疾病防治模式概况[J].精神医学杂志,2012,25(1):78-80.

[3]徐秀瑛,姜小鹰,张锦辉,等.加拿大精神卫生社区服务模式介绍[J].中华护理杂志,2017,52(8)

[4]曾广基,澳大利亚精神卫生服务体系[J].现代医院,2009,9(10).

作者:赵林丽罗元淑刘蓉段雅之朱志凤 单位:深圳市第二人民医院大鹏新区医疗健康集团精卫中心