二级公立医院绩效考核问题及对策

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[摘要]聚焦目前我国二级公立医院绩效考核存在的问题，分析其成因，提出优化措施：进一步完善医疗质量相关考核指标；加入信息化考核指标；加大对收支结构合理性的考核力度；重视持续发展考核指标；加强对满意度指标的考核；同时，建立健全相应的保障制度。

[关键词]新医改；二级公立医院；绩效考核

二级公立医院是我国医疗卫生服务机构的主力之一，是解决人民群众“看病贵、看病难”问题的关键。国家卫生健康委统计信息中心数据显示，截至2019年11月，我国有医院3.4万个，其中公立医院1.2万个，包括二级公立医院9478个，占全部公立医院的79.7%。2019年1—11月，公立医院诊疗人次28.9亿人次，其中二级公立医院诊疗人次12.3亿人次，占公立医院总诊疗人次的42.5%[1]。2019年12月5日，国家卫生健康委和国家中医药管理局联合《关于加强二级公立医院绩效考核工作的通知》，明确从2020年开始，全国所有二级公立医院按照新医改政策内容，在两年内建立健全绩效考核体系。公立医院的特殊性决定了其绩效考核要体现公益性目标的同时，还要关注经济效益，寻求两者的平衡。本文对二级公立医院绩效考核体系在新医改政策下暴露出的问题进行研究，提出优化措施。

1二级公立医院绩效考核存在的问题

1.1不够重视对医疗质量的考核。医疗质量是新医改要求的重点内容，《二级公立医院绩效考核指标（试行）》公布的28个三级指标中，医疗质量指标有13个，占46.43%。然而，目前我国大部分二级公立医院在绩效考核过程中，偏重对经济效益的考核，选取以“经济核算”为主的绩效考核方式，不重视对医疗质量的考核[2]。第一，不重视病案首页考核。新医改明确要求二级公立医院加强临床数据标准化、规范化管理和质控工作，保证病案首页质量。《二级公立医院绩效考核指标（试行）》中有7个指标来源于病案首页，二级公立医院要及时、规范填写病案首页，保障病案首页数据的完整性和真实性。目前，我国大部分二级公立医院对临床科室病案首页的考核指标权重设置较低，不能对医务人员起到约束作用。同时，医院病案首页管理存在上交不及时，临床医师不按规范填写，信息不完整，漏填、错填等问题。第二，合理用药管理力度较弱。新医改明确要求用合理用药相关指标取代单一的药占比指标，标志着医院合理用药管理向精细化方向发展。《二级公立医院绩效考核指标（试行）》中有4个合理用药指标：抗菌药物使用强度（DDDs）、基本药物采购金额占比、国家组织药品集中采购中标药品金额占比、重点监控药品收入占比。现阶段，我国大部分二级公立医院主要通过药占比考核各临床科室合理用药情况，指标较为单一，缺乏对基本药物和重点监控药品的考核。第三，缺乏医用耗材治理相关指标。重点监控高值医用耗材收入占比是新医改针对二级公立医院提出的要求，各医疗机构要按照国家高值医用耗材治理清单和相关政策要求，加大耗材使用治理力度[3]。现阶段，我国大部分二级公立医院卫生材料收入占医疗收入的比重呈逐年上升趋势，但绩效考核指标体系中缺乏对高值医用耗材相关指标的考核，容易导致高值医用耗材价格虚高、过度使用等问题，加重患者的医疗负担。1.2缺乏信息化考核指标。在大数据时代，现代医院管理的实现需要信息系统支撑，新医改也明确提出要加强医院绩效考核信息化建设。《二级公立医院绩效考核指标（试行）》设置了电子病历应用功能水平分级指标，考核医疗机构以电子病历为核心的信息化建设程度[4]。然而，我国大部分二级公立医院无论临床科室还是医技科室，绩效考核指标体系中都缺少信息化考核指标，医院信息系统也缺乏绩效考核相关模块，信息化程度较低，难以达到新医改的要求。1.3缺乏考核收支结构合理性的相关指标。新医改在二级公立医院绩效考核运营效率下设置收支结构二级指标，强调在取消药品和耗材加成的情况下，各医疗机构要积极探索合理的收支结构，促进医院可持续发展。目前，我国大部分二级公立医院缺乏考核收支结构合理性的相关指标。一是缺乏考核医疗收入结构的相关指标。新医改在二级公立医院绩效考核指标中设置了医疗服务收入（不含药品、耗材、检查检验收入）占医疗收入的比例，用于反映医院收入结构，强调二级公立医院要优化完善医疗收入结构[5]。在取消“以药养医”和“以耗养医”，且大部分二级公立医院财政补助力度逐年减弱、收支结余率波动较大的背景下，一项指标很难全面衡量二级公立医院收支结构。二是医疗成本控制力度弱。面对逐渐上升的成本压力，医疗机构必须实现高效运营，控制运营成本不合理增长。目前，我国大部分二级公立医院相关指标过于关注各科室人均结余的考核，并未实现医院运营成本下降的目标。1.4忽视科室和员工的发展。新医改强调医院绩效考核体系要调动员工积极性，然而，我国大部分二级公立医院现行的绩效考核体系不能真正对职工起到激励作用。绩效考核体系中未设置持续发展一级指标，仅在医疗质量下设置科教管理三级指标来考核各科室学科建设，且指标权重很低。同时，考核指标仅包含学术科研方面，各科室人员结构、科室发展能力和人才培养等指标没有包含在内。从现有的考核指标来看，对临床科室和医技科室的考核侧重于业绩方面，对科室发展和员工发展的考核流于形式，医务人员缺乏继续学习业务知识、提高业务能力的机会和动力。1.5不重视考核满意度评价患者满意度和医务人员满意度共同构成满意度评价。其中，患者满意度是二级公立医院社会效益的重要体现，医务人员满意度是医疗质量、员工工作热情的重要保障。我国大部分二级公立医院绩效考核指标体系包含满意度评价指标，但指标权重一般设置较低，容易导致医务人员工作积极性不高，影响医疗质量的提升。

2二级公立医院绩效考核存在问题的原因分析

2.1医院发展压力大。一方面，由于财政补助力度弱且呈逐年下降趋势，医院在发展过程中主要还是依靠医疗收入。另一方面，相比三级公立医院，二级公立医院规模小、患者少、收益低，加之取消了药品和耗材加成，导致运行压力较大，无暇顾及满意度等社会效益指标的考核。2.2尚未建立专业化的绩效管理队伍。大部分二级公立医院负责绩效考核的领导为医学专业出身，在现代医院管理理论知识和绩效考核实践经验方面略有欠缺，缺乏对绩效考核流程的认识。而职能科室管理人员构成比较复杂，包括专业转型类人员和管理专业人员。专业转型类人员从业务科室转到管理科室，虽然有一定的管理经验，但在绩效考核方面不够专业。管理专业人员对管理理论有一定的了解，但缺乏临床工作经验和医疗背景，加之医院公益性导向模糊，在制定绩效考核方案时注重对经济效益的考核，忽略了医院的公益性。2.3缺乏对绩效考核的动态管理。公立医院绩效考核体系会随着外部环境以及医院发展的变化而不断变化，因此医疗机构要持续改进绩效考核体系，不断调整和完善绩效考核指标[6]。然而，大部分二级公立医院现阶段绩效考核体系滞后于现实发展，缺乏收入结构相关指标，导致医院信息化建设程度低、收入结构不合理。2.4不重视医疗人才队伍建设。医院是知识和技术密集型单位，医疗人才的地位和作用尤为突出，培养医疗人才是医院发展的重要保障。目前，我国大部分二级公立医院不重视医疗人才队伍建设，难以激发各科室优化人员结构的积极性，导致人员结构不合理。同时，人才经费投入少、持续发展指标权重低、医务人员积极性不高，进一步导致医疗人才引进困难，加重了人员结构的不合理程度，造成恶性循环，影响医院的可持续发展。

3完善二级公立医院绩效考核体系的建议

3.1进一步完善医疗质量相关考核指标。第一，加强对病案首页相关指标的考核。考察各科室病案首页的填写是否规范、是否符合国家要求，保证病案首页、疾病分类编码、手术操作编码和医学名词术语集“四统一”；考察各科室病案首页信息填写是否完整无遗漏、信息是否客观真实、主要诊断选择是否准确规范以及病案上交是否及时，等等。第二，推进合理用药考核指标的落实。二级公立医院临床科室应根据新医改的要求，用合理用药指标替换药占比指标，进一步提高合理用药水平。第三，加入医用耗材相关考核指标。医用耗材指标是考核医院医疗质量的重要指标之一，二级公立医院要重点监控高值医用耗材占比，计算方法：重点监控高值医用耗材/同期耗材总收入×100%。高值医用耗材治理是国家针对二级公立医院提出的要求，防止全面取消药品加成后出现“以耗养医”的局面[7]。3.2加入信息化考核指标。为提高医院信息化管理水平，二级公立医院应在临床科室和医技科室绩效考核指标中加入信息化考核指标。对临床科室，考核信息化服务程序的数量，包括网上预约诊疗数、远程会诊量等；考核门诊科室信息技术支付的使用情况；考核门诊与住院患者的电子病历数量以及应用水平分级；考核临床医务人员能否正确操作系统，数据填写是否真实有效，数据上报是否及时。对医技科室，考核能否正确运用信息系统高质量完成数据上传；考核能否利用大数据优化服务流程；考核数据是否在规定时间内上传、上传的数据是否真实完整。3.3加大对收支结构合理性的考核力度。首先，加入考核医疗收入结构的相关指标。医院在降低药占比、耗占比的同时，要提高医务性服务收入占比，改善医疗收入结构。其次，加强对成本控制指标的考核。为引导医院进一步加强节能管理工作，推进节约型医院建设，实现节能减排的目标，合理降低医院运行成本，提升精细化管理水平[8]。国家重点监测二级公立医院万元收入能耗占比，计算公式：年总能耗/年总收入×100%。其中，总能耗支出为医院发生的水、电、气、热等能耗折算为吨标煤后的总和，年总收入包括财政补助收入、科教项目收入、医疗收入、其他收入等全部收入。3.4重视持续发展考核指标。由双因素理论可知，医院管理除了要完善保健因素，满足职工的基本需求，避免不满情绪的产生，还要运用激励因素，让职工可以在工作中体现出更高的价值，肯定其工作业绩和贡献。为体现医院对持续发展的重视，应将其单独作为一级指标，增加以下考核内容。第一，考核各科室人员结构，包括医护比和麻醉、儿科、重症、中医医师占比。医护比考核年度医院注册执业（助理）医师总数与全院同期注册护士总数之比。按照国家政策要求，2020年医护比为1∶1.25。第二，提高持续发展指标权重。考核各科室人才培养、学科建设等指标，不断加强科技创新和学科建设，促进医院可持续发展。3.5加强对满意度指标的考核。目前，大部分二级公立医院的临床科室满意度评价指标权重太低，不能很好地体现公立医院的社会效益。应采用科学的方法，邀请相关领域的专家，适当提高满意度指标权重。此外，还应不断扩充满意度调查维度，调查患者和医务人员真正关心的问题，以及医院真正需要改进的服务。例如，门诊患者满意度调查维度可以包括挂号体验、医患沟通、隐私保护、环境标识等；住院患者满意度调查维度可以包括医务人员回应性、用药沟通、饭菜质量等；医务人员满意度调查维度可以包括薪酬福利、发展晋升、工作内容与环境、上下级关系、同级关系等。

4二级公立医院绩效考核实施的保障措施

4.1健全绩效考核相关管理制度。绩效考核方案的实施需要相应的管理制度来保障支持。新医改对二级公立医院提出了一些新的要求，如加强信息系统建设、重点监控药品管理、加大医用耗材治理力度等，这需要医院修订完善绩效考核相关的管理制度。如根据国家政策要求，制定信息化考核办法，明确考核标准。此外，医疗机构要依据国家公布的重点监控药品目录，制定本机构重点监控药品的合理用药管理制度，加强目录内药品临床应用的全程管理。4.2加强员工对绩效考核的理解，实现双向沟通。二级公立医院的绩效考核制度往往由管理者单方面制定，在绩效考核过程中，管理者往往重视“说”，忽略了“听”，更不重视“改”，导致医务人员不理解绩效考核，参与度也不高；同时，绩效考核组织机构不了解各科室的想法与需求，各科室也不理解绩效考核的内容、要求与目的。对此，绩效考核组织机构应解释说明绩效考核细则，鼓励工作人员积极反馈问题并提出建议，促进行政部门与各科室之间的双向沟通，推动绩效考核工作的落实。4.3加强以绩效考核为基础的医院信息化建设。新医改提出要建立二级公立医院绩效考核信息系统，各省依据自身情况形成省级绩效考核信息系统。绩效考核数据以采集为主、填报和必要现场为辅，利用“互联网+考核”开展，保障考核数据的真实完整，推动落实二级公立医院绩效考核工作[9]。现阶段，大部分二级公立医院的绩效考核工作由相关人员手工完成，会存在一些误差，考核结果的准确性得不到保障。因此，在信息管理系统中添加绩效考核相关模块，提高绩效考核信息的供给时效和质量，确保评价结果真实客观。同时，使用现代化的绩效考核系统，能够提高数据处理效率，减轻绩效考核人员的工作负担，推动绩效考核体系的改进和完善。4.4建立健全绩效考核监督机制。根据监督对象的不同，绩效考核监督分为外部监督和内部监督，外部监督主要通过上级卫生主管部门和媒体等社会评价机构监督以及患者和社会公众监督。建立健全绩效考核监督机制，可以有效推进医院落实绩效考核工作。第一，加强综合监管机制。二级公立医院要健全综合监管机制，协同上级卫生主管部门和第三方机构开展绩效考核。通过平台信息化监测和相关部门工作人员的现场查看，实施外部控制制度，监督医院管理制度及绩效考核的合理性、公平性，并将监督结果与财政补助、院长晋升以及医院评优评先等挂钩。第二，加强社会公众及媒体的监督。二级公立医院要提高医务人员的依法执业意识，除了需要接受来自上级卫生主管部门的监督，还需接受社会公众与媒体的监督。要加强信息公开机制建设，提高医院信息数据的可及性，使社会公众能够获得医院相关信息。建立健全医疗投诉机制，加强投诉平台建设，无论是社会公众还是媒体，如果对医院有意见，都可及时在医院投诉平台上反映。第三，加大医院监管力度。二级公立医院应加强自我监督管理体系建设，在绩效考核体系上建立科学完善的管理制度，成立监督机构、明确监督内容，持续加强对医院公益性、医疗质量、可持续发展等方面的监督。同时，启动第三方监督机制，对医院绩效考核体系的有效运行、运行过程的各个环节是否公正客观进行监督。要及时沟通反馈监督结果，由相关负责人给出相应的优化措施。

5小结

绩效考核是一把双刃剑，有效、公平、先进的绩效考核体系不仅能激发员工积极性，提高工作效率，促进医院可持续健康发展，还能让员工在工作中实现自我价值，为医院人才培养注入源源不断的动力。然而，形式化、不合适、落后的绩效考核体系不仅挫伤员工的工作热情，严重降低工作效率，长此以往还会导致医院运营不善。因此，在新医改背景下，二级公立医院要结合自身实际情况选择正确合理、公平公正、科学先进的绩效考核体系，提高管理层和员工的绩效考核意识，细化考核内容，加大考核执行和监督力度，使绩效考核在公立医院管理中的作用得到充分发挥。

作者:马万里 周曌 单位:1.中国科学技术大学附属第一医院 2.安徽医科大学第一附属医院