中药饮片使用绩效考核分析

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长期以来，公立中医医院一直是我国医疗市场的主体之一，中医师是中医药医疗技术服务的直接输出者，但中医药传承不足、创新不够、作用发挥不充分。各医院从调动工作积极性出发，基本都建立起了符合国家政策与本医院发展特点的内部绩效考核体系，这一体系比较偏重于科室整体收支指标以及医院运行经济指标。随着整个医疗行业的不断发展，这种粗放式的考核体系已经不符合发展趋势，也不能正确地处理与解决好医院现实生存与医院未来可持续健康发展的问题。如何设定合理、科学的绩效考核机制来有效促进中医药传承与创新，是公立中医医院面临的重要课题之一。本文通过对安徽某三甲公立中医医院中药饮片处方以资源为基础的相对价值比率（Resourcebasedrelativeval⁃uescale，RBRVS）评估临床医师处方工作量，研究成果将有利于促进临床医师绩效考核的合理化、精细化和科学化，并为其他公立中医院中药饮片使用绩效考核提供循证依据。

1数据与方法

1.1研究数据。以安徽某三甲综合中医医院为具体研究对象，医院是安徽省大规模综合性三级甲等中医医院之一，开放床位2100张，在职职工2000余人，年门急诊160万人次。本研究充分利用该院HIS系统数据，从中药饮片处方中采集数据信息，收集整理该院自2016年-2019年期间的相关处方，并按RBRVS核算方法核算近4年的中药饮片使用绩效。1.2研究方法。通过文献研究法以关键词为检索词在数据库中检索文献，挑选相关度高的文献进行精读，其次通过现场调研及专家咨询反馈等方法，对相关学科的医师和专家对指标进行专项讨论，进行分析、整理、归纳和总结，基于RBRVS绩效考核模式初步对中药饮片处方构建评价指标，对指标进行赋值点数，并进一步对临床科室的绩效考核情况进行统计分析［1］。

2方案设计

2.1考核范围及指标。根据专家咨询反馈，结合合理用药、避免大处方，将同时满足“味数≥4味，剂数≥3剂”的处方作为考核对象，并由味数绩效、剂数绩效两部分构成，这两部分绩效权重为1∶1，其中，工分是根据2016—2018年中医药饮片绩效奖励数据测算得出，具体味数工分=1.00，剂数工分=1.20。2.2绩效核算公式。通过处方味数、处方剂数分别乘以相应的工分，并乘以质管的中药应用考核分核算出中药饮片使用绩效。中药饮片使用绩效=（味数*味数工分+剂数*剂数工分）*中药应用考核分

3数据分析

3.1处方数据及分析。通过对表1数据分析，处方总额，门诊处方远大于住院处方，特别是2016年，有近5倍差距，但近几年差距逐渐缩小，分析原因是医院对住院中药饮片使用加强了考核，以及住院医保政策的支持，但住院仍有增长的空间，需要进一步引导激励。处方总味数、总剂数逐年增长，总味数平均增长率为27.78%，总剂数平均增长率23.19%，其中达到考核标准的处方张数平均增长率为20%，达标比例均在75%以上，说明医院整体中药饮片处方考核标准较为科学，但受多种因素影响，满足标准处方增长较缓，需要通过绩效考核激励医师对中药饮片的使用。通过对图1数据分析，中药饮片处方中味数分布主要集中在10-20味之间，符合中药处方的使用规则，但1味中药的处方同样数量较高，分析原因主要是患者对某味中药饮片需求，即单独开方。所以在设置考核标准时，按4味为最低标准，充分体现医师的劳动价值。通过对图2数据分析，中药饮片处方中剂数分布主要集中在7剂、5剂、10剂、15剂、1剂，符合中药处方的使用规则，但1剂中药的处方同样数量较高，分析原因主要是患者对某味中药饮片需求，即单独开方。所以在设置考核标准时，按3剂为最低标准，充分体现医师的劳动价值。通过对表2数据分析，味数及剂数处方张数中前10位的味数在近4年的变化，每年略有不同，且变化较小，只是排序上下变动，整体符合中药使用规则，体现处方质量整体较好。3.2绩效核算。通过对表3数据分析，2017年-2019年中药饮片使用绩效总额逐年递增，符合医院整体中医药使用量增长的趋势，其中妇科、儿科在2018年略有下降，妇科2018年下降比例6%，儿科2018年下降28%，2019年略有涨幅；风湿科、呼吸科等其他科室基本均逐年增长，增长最快的为耳鼻喉科，2019年绩效总额环比增长198%，主要是我院耳鼻喉科为重点学科，门诊量较大，患者复诊率高，同时也说明采用RBRVS评价方式赋值工分，起到一定的激励效果，充分调动了临床医生的积极性，医院整体效益增长，促进医院的中医药的使用；肛肠科作为医院中医重点科室，但饮片使用量不大，肛肠二科更是绩效总额呈逐年下降趋势，年绩效总额均未超过2.00万元，骨科、胸外科作为外科科室，年绩效总额均不高，且胸外科呈下降趋势，需要进一步分析原因，引导科室增加中药饮片的使用。综合分析中药饮片处方中味数、剂数的绩效考核指标同中药饮片使用是有一定的相关性，即味数、剂数增加，中药饮片使用量也直接增长，但味数和剂数增长的幅度不同，对使用量的影响也不同，需要进一步分析，为绩效考核方案的完善提高数据支持。

4讨论

4.1有利于传承发展中医药。在国家对传承和发展中医药的要求下，在公立医院绩效改革背景下，基于RBRVS的绩效考核体系是符合国家政策趋势的。通过RBRVS工分值数量化临床医师中药饮片处方工作量，使中药饮片使用绩效考核更加合理、科学，鼓励临床医师使用中医药、传承中医药，与国家政策要求相一致，紧跟国家医改价值导向，有利于医院长远发展。4.2有利于细化医师绩效考核分配。传统的中药饮片使用绩效考核仅仅以收入为单一考核指标，没有针对每张处方的考核，分配缺乏依据，难以考核到个人，激励效果不明显，临床医师缺乏积极性，不能认清自己在绩效考评中所处的地位。RBRVS分配模式充分依托临床数据，明确每张处方的劳务价值，突出对医师工作业绩的精确统计，同时也是对绩效管理职能的再次延伸。4.3有利于推动多元化绩效评价机制的形成。随着我国公立医院综合改革的持续推进，构建有效评估医师技术劳务价值的绩效分配模式，科学、有效地测量医师劳动付出，从而能有效调动医务人员工作积极性。通过在中药饮片使用绩效考核中采用RBRVS评价模式，对公立中医医院中医药特色绩效考核形成推动作用，促进绩效分配机制符合社会主义市场经济规律，因此，以绩效分配机制为手段引导医师更加注重临床技能的提升、专注于为患者提供一流的医疗服务、回归医疗工作本质具有重要的现实意义［2］。

5建议

5.1绩效考核动态调整。任何完善的绩效管理评价体系都有可能存在问题，而这些问题很多时候需要在绩效评价体系被运用一段时间后才能被发现，这就要求管理者根据绩效评价的运行结果不断对其进行修正。其次，由于外在环境和医院内部情况的改变，医院的管理目标会发生变化，而为实现医院战略目标服务的绩效评价体系也应该有所跟进，组织科室调研反馈，不断发现问题，分析问题并做出科学合理的改进。如冬季膏方一般为一剂处方如何充分体现工作量，中药饮片品种不全等问题都需要不断调整和完善。在RBRVS评估系统为考核基础方法的同时，采用多种考核工具方法并行，单纯的工作量考核往往不能完全反应医师的工作价值。规避单一考核方法的劣势，医院的绩效考核方案根据小范围的试行结果及时调整与修正，考虑到RBRVS评估系统是仅针对技术投入的评估，未考虑到患者个体的复杂性，可以结合CHS-DRG付费管理，增加病种CMI加分，综合成本因素，让方案更加具有操作性，更加全面。5.2积极培养中医人才。提高全院医师对发展中医药重要性、紧迫性的认识，积极采取现代化信息剂数等现代科技发展中医药学，通过文献、病案数据分析，研究典型经方成功治病机理［3］。积极培养中医药人才，依托师承机制，建立医师继续教育制度，开展在职医师西学中、岗位培训、外出进修等，促进医务人员主动学习，不断提高医务人员业务素质和专业水平。5.3加强中药饮片处方管理。中药饮片合理使用是衡量中医院整体管理效率的重要指标，一方面我们要鼓励中药使用，一方面要加强中药开方管理，才能保证医院中药饮片使用整体医疗水平，我院门诊、住院中药饮片处方存在不规范用药情况，其中诊断书写不规范、单张处方药味偏多、剂量错误等问题。通过对临床医师加强培训，对存在问题及时作出整改，对药物剂量、煎煮要求进行明确，在无正当理由的情况下不得开具“大处方”，若需要对药物剂量进行调整，要在有充分依据的基础上做好准确记录，根据中药饮片类型，对给药时间剂次数、温度、疗程等用药方法进行明确。只有这样，才能保证处方的合理性，为临床用药提供安全保障。同时对违反制度的情况，进行相应的处罚，直接体现在绩效考核中［4］。5.4提高中药饮片医保支付比例。中药饮片是我国中医临床经验的结晶，也是中医特色和优势的体现，对带动中医专科专病的发展，促进中医药传承创新有着积极的作用。而且中药饮片价格相对较低，使用简便，有利于减轻参保人员经济负担，也利于减轻医保基金的压力，同时又提高了参保人员的参保待遇，所以建议医保部门根据医保政策适当提高中药饮片医保支付比例。综上所述，完善绩效考核体系的评估是一个复杂而漫长的过程，虽然从短期效果看在数据上有了较好的效果，但从绩效考核方法本身看，其长期激励效果仍受到多种因素的影响。只有通过科学的绩效考核方法，根据国家政策及医院实际情况动态调整，积极鼓励中医人才梯队建设，加强中药饮片处方管理，提高中药饮片医保支付比率，引导临床医师使用中药饮片，才能对医院发展作出贡献，更好地传承发展中医药。

［参考文献］

［1］黄山.RBRVS绩效评估系统的本土化研究［D］.南方医科大学，2019.

［2］徐玉菲，武镝，何倩，等.RBRVS在公立中医医院绩效分配中的应用难点与分析［J］.会计师，2019，17（4）：76-78.

［3］龚炳铮.振兴和加快发展中医药的思考和建议［J］.办公自动化杂志，2017，34（3）：3-22.

［4］薛昀，李春晓，张月.2017年我院中药饮片处方的合理性分析［J］.中国药物滥用防治杂志，2019，25（2）：93-95.

作者:徐玉菲 武镝 何倩 单位:安徽中医药大学第一附属医院财务部