三级公立医院绩效考核内涵思考

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公立医院是我国医疗服务体系的主体，承担着重要的社会责任，为居民提供基本医疗服务[1]。推进公立医院改革是深化医药卫生体制改革的重要任务之一，其改革举措和效果受到各方的关注和期待。2019年1月30日，国务院办公厅《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（国办发〔2019〕4号），明确三级公立医院绩效考核指标体系由医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价等4个方面55个考核指标构成。随后，国家卫生健康委印发《关于启动2019年全国三级公立医院绩效考核有关工作的通知》，正式启动绩效考核工作。本文以绩效考核概念为切入点，探讨三级公立医院绩效考核制度的内涵，提出相关思考建议。

1绩效考核概念

2003年，世界卫生组织欧洲办事处成立“医院质量提升的绩效测量工具”，形成了一套科学、全面、可靠的医疗机构绩效框架和绩效考核评价工具[2]，将绩效考核引入到医院管理中。2015年，由国家卫生和计划生育委员会（原）、人力资源和社会保障部、财政部等印发《关于加强公立医疗卫生机构绩效评价的指导意见》，从社会效益、医疗服务提供、综合管理、可持续发展4个方面构建了我国医院绩效评价的政策框架。现阶段我国大多数研究者[3～7]认为，医院绩效考核主要包括行为与结果两个方面，即通过医务人员的医疗服务行为，运用科学规范的方法，对医院一定时期内的经营状况、运营效益、经营者业绩等进行定量与定性的考核、分析，以做出客观、公正的综合评价。

2三级公立医院绩效考核制度的内涵

三级公立医院绩效考核制度的内涵，主要从指标评价体系的构建、指标数据来源与质量控制方面进行分析。2.1指标评价体系的构建。三级公立医院绩效考核评价指标体系主要包括医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价等4个方面。在医疗质量方面，通过考核日间手术占择期手术比例、出院患者四级手术比例、手术患者并发症的发生率、手术部位的感染率等医疗质量监测指标，重点引导三级公立医院落实功能定位的同时，加强医疗质量管理和患者安全。在运营效率方面，通过考核医疗服务收入占比、人员支出占业务支出比重、辅助用药收入占比等指标，扭转传统“以药养医”局面，引导医务人员通过提高医疗技术水平来获取报酬。同时，监测考核医院收支结余、资产负债率等经济管理指标，引导医院优化收入结构。在持续发展方面，重点考核医院结构类指标，包括卫生技术人员职称结构，以及当前社会紧缺卫生技术人员（如麻醉、儿科、重症医学等人员）占比等。同时值得关注的是，对教学科研能力的考核，弱化了以往“唯论文、唯课题”的数量要求，重点引导公立医院加强科研成果转化能力，推动医院科技创新。在满意度评价方面，不仅考核患者满意度，还考核医务人员满意度，充分体现“以人为本”的理念。2.2指标数据来源与质量控制。55个三级指标中，国家监测指标有26个（占47.27%）。国家通过信息化手段抓取或实时监测相关指标，因此数据的可信度较高。尽管还有部分数据由医院填报，但医院均按照卫生统计制度等相关制度严格填报，因此数据具备一定的可靠性。数据的质量控制方面，国家卫生健康委在《关于启动2019年全国三级公立医院绩效考核有关工作的通知》中要求，使用统一的疾病编码和手术操作编码、使用统一的上传接口标准等，提高病案首页质量，从源头上统一了部分数据的口径，保证了数据的质量。

3思考与建议

3.1关于制度设计层面。一项制度的设计、决策、实施、执行往往涉及不同利益相关者，不同利益相关者拥有的核心资源、信息、动用资源的能力及立场等各不相同[8]，因此任何一项制度的颁布实施，其实质都是制度设计的理想主义与制度实践的非理想主义相互博弈中各方妥协、融合的过程[1]。三级公立医院绩效考核作为公立医院改革的一项重要制度，主要涉及政府、卫生健康行政部门、三级公立医院等利益相关者，因此在制度推进过程中，要通过多种措施来平衡各方信息资源和利益，以减少制度实施的阻力。三级公立医院绩效考核以国务院办公厅名义印发文件，且国家卫生健康委从制度颁布、政策解读、下步工作安排等诸多方面强化了顶层设计，因此从国家层面上已经作出了周密的制度安排。下一步工作，建议各省市卫生健康行政部门利用已有的三级公立医院绩效考核的信息资源，加大对三级公立医院及其医务人员的培训和宣传力度，使其能够及时获取信息，理解和支持这项工作。三级公立医院应结合实际情况，以多种方式开展相关培训，及时、准确解读绩效考核的内涵与目的，最大程度获取医务人员的支持。3.2关于制度实施层面。3.2.1考核指标。一是考核指标的增补。尽管国家卫生健康委制定了统一标准、关键指标和实现路径，目的是实现同质化、标准化考核，但由于我国各省市社会经济、医疗卫生健康事业发展的不平衡性等现实因素的制约，在具体实施操作时需“围绕核心，因地制宜”，即以55项指标为核心，适当增补“本土化”考核指标，如政府指令性任务卫生应急、对口支援等。二是考核指标的权重。国家卫生健康委制定的三级公立医院绩效考核体系包括4个一级指标、14个二级指标和55个三级指标，但并未设置指标权重。由于各省市三级公立医院的发展存在不同程度的差异性，因此在具体操作中，应针对不同类型的三级公立医院细化考核指标和权重，提升考核的针对性和精准度。3.2.2考核评价。首先是实施分类考核。由于综合医院与专科医院存在自身发展的差异性，建议将综合医院与专科医院分类考核、分类评价。同时专科医院还可细分为妇儿、口腔、肿瘤、骨科等分类考核、分类评价。其次是科学选用考核评价方法。江西省2017年印发《关于做好公立医院绩效考核改革试点工作的通知》，探索建立了包括“卫生行政、行业组织、医疗机构”三个维度，重点围绕“能力、效率、安全和管理”四个方面的绩效评价系统，并采用“综合评价法”来评价各医院绩效。目前，绩效考核综合评价方法较多，卫生管理领域应用较为成熟的有TOPSIS法、综合指数法、DEA数据包络分析法，多种方法综合使用，是未来绩效考核的趋势。3.2.3结果运用。国务院办公厅《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》提出：各省份对辖区内三级公立医院绩效考核结果反馈医院，及时以适当方式向社会公布，建立绩效考核信息和结果部门共享机制，形成部门工作合力，强化绩效考核结果应用。由于国家层面并未明确绩效考核结果以何种形式反馈给医院或公布给社会，不少医院担心在区域内以排名形式呈现，进行横向比较，给医院带来巨大压力。由于各医院所处的外部环境、自身的历史积淀以及生产要素结构存在差异性，加之所在区域内专科状态、领先学科甚至患者结构等方面都不尽相同[9]，横向比较排名必然难以准确衡量医院绩效改革的效果，反之会带来不同层面的“声音”。绩效考核是推动公立医院发展的“牛鼻子”和“指挥棒”，其实质是引导三级公立医院科学化、规范化、高质量发展。正因如此，绩效考核的结果运用、公布方式要以促进医院内部改革和精细管理为核心，多关注医院纵向历史对比分析，激励和引导医院高质量、健康、持续发展，回归绩效制度设计的初衷。3.2.4部门分工。三级公立医院绩效考核要建立财政、发展改革、教育、人力资源社会保障、卫生健康、医保、中医药等部门协调推进机制。作为医院绩效考核主体的卫生健康行政部门，在建立协调机制上往往话语权较少，存在一定的阻力。为此建议国家在顶层设计上推进协调机制的建立和部门分工的落实，并保证考核结果应用的落实到位。

参考文献

[1]伍凤兰,申勇.公立医院改革——历史演进、制度困境与路径选择[J].中国卫生政策研究,2015,9(1):34-39.

[2]吴凌放.改革中的我国医院绩效管理:现况、困境与出路[J].同济大学学报(社会科学版),2018,29(2):118-124.

[3]迟晶晶.浅析公立医院绩效管理[J].卫生经济研究,2014(3):49-51.

[4]张剑,张亮,冯占春,等.浅谈公立医院岗位绩效评价指标的理论特征[J].中国卫生事业管理,2012,29(6):420-422.

[5]张剑.公立医院岗位绩效评价研究[D].武汉：华中科技大学,2011:2-4.

[6]储梁华,吉建伟.医院绩效评价的研究进展[J].江苏卫生事业管理,2011,22(6):240-243.

[7]高婧扬,李芳.公立医院绩效分配模式的探索[J].卫生经济研究,2015(12):59-61.

[8]赵大仁,何思长,张瑞华,等.我国商业医疗保险的利益相关者分析[J].卫生经济研究,2015(5):37-39.

[9]方来英.少做排名多看进步[J].中国卫生,2019(4):47.

作者:赵大仁 张挥武 曹勍 王志意 刘志刚 刘蓓 郑思伟 梁超 杜东洲 向祚敏 李冰 何思长 周明华 张瑞华