住院绩效考核优化研究

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摘要:随着医疗卫生事业改革的不断深化，公立医院绩效考核问题不断凸显，绩效改革面临着严峻的挑战，建立科学、合理的绩效考核体系有利于实现医院管理的精细化，促进医院健康、可持续发展。本文重点阐述某院住院绩效改革过程中，充分利用病案首页信息优化绩效考核：首先，在科室内部以“主诊医师”为依据划分医师组，并将住院绩效考核细化到各医师组；第二，通过对病案首页数据的提取与分析，从工作量、工作质量、服务效率、医疗费用等多个维度选取考核指标，综合反映住院医疗运行情况；第三，每月利用住院病案数据测算考核结果，用于对科室当月进行绩效评价并兑现月度绩效，实现绩效考核与分配的有效衔接。通过不断优化住院绩效考核体系，促进科室进一步加强对疑难杂症的诊治，提高住院服务能力，规范病案首页的填写，使某院住院管理逐步实现精细化。

关键词:住院病例；病案首页；绩效考核

住院病案记录了患者住院过程中的全部信息，是医务人员从检查、诊断、治疗、护理等各方面对患者病情的全过程记录，承载着大量的重要数据信息，包括患者基本信息、治疗过程、疾病转归等相关内容，具有服务于患者住院诊治、医疗质量控制、服务效率监督、医疗费用管理、医患纠纷处理等方面的应用价值，是医院绩效管理中十分重要的信息资源[1]。

1住院绩效考核改革背景

在新一轮医改的背景下，公立医院改革不断探索，医院管理日趋科学化、合理化、精细化。某院自2012年7月率先开展了取消药品加成、挂号费、诊疗费，设立医事服务费的“医药分开”试点改革。医院以此为契机，在收入结构发生改变的情况下，打破传统以“收入减支出，按比例提取奖金”的核算分配模式，探索从工作量、工作难度、服务效率等多维度进行绩效考核与分配改革，使医院绩效管理逐步精细化。住院部分绩效改革后，充分利用病案首页信息，通过对病案首页信息的提取，可以计算出院人数等反映科室工作量的指标、CMI等反映科室工作难度的指标、平均住院日等反映工作效率的指标、次均费用等反映科室医疗费用的指标，最终用于考核医务人员的绩效，评估科室的运营，分析医院的工作效率与效益，使医院管理者能够及时掌握医院运行状况，提高绩效管理水平。

2住院绩效考核改革的实施办法

2.1科室内部以医师组为单元进行考核。主诊医师负责制，也叫“Attending制”，是在国外医院普遍使用的一种医疗服务模式，主要是指将科室分为若干诊疗组,分别负责患者在医院的所有诊疗活动[2]。主诊医师主要负责本诊疗组的医疗质量、绩效考核和绩效分配等事项，进行具体决策和管理。住院绩效改革初期，医院对每个科室进行了详细的调研和访谈，明确了科室的岗位设置及人员安排，并根据科室岗位梳理结果，要求各科室以“疾病分组或医疗技术分类”为原则，对病房医师进行分组，确定每组的一线、二线、三线医师以及主诊医师，在科室内组建多个主诊医师组，为住院患者提供更为专业、系统的医疗服务。每月进行绩效考核时，根据各医师组确定的主诊医师姓名，在病案首页中根据“主诊医师”等相关字段提取信息，将住院部分绩效考核由以科室为单元进一步细化到以医师组为单元进行考核，避免了改革前绩效考核“大锅饭”的局面，使科室内部各医师组之间产生了良性竞争，有利于促进科室整体医疗质量提高、服务流程改进、内部管理优化[3]。2.2多维度选取指标进行绩效考核。2.2.1基础指标。将出院患者数作为基础考核指标，虽然较为片面的反映了科室在一定时期内的工作数量，但确是住院绩效考核模式从“与收入挂钩、按比例提成”逐步过渡到“从工作量、工作质量、服务效率、医疗费用、成本控制、满意度等多个维度进行考核”的必备考核指标。随着医改的不断深入和分级诊疗制度的推进，三级医院应不断加强对于危重疾病和疑难杂症的诊疗和救治。由于不同科室和不同主诊医师组之间收治的病种差异，单纯通过工作量进行考核，难以反映出科室及医师组的真实工作情况。为了鼓励科室收治更多的危急病和罕见病，促进科室提升服务水平、提高服务能力，此次住院绩效考核改革引入病例组合指数(CMI)指标，CMI指标是根据病案首页信息中患者基本信息、主要诊断、并发症、手术操作、检查治疗、医疗费用等因素，经过统一标准测算得出。CMI反映科室收治病例的技术难度，CMI越高，表示收治病例的难度越大[4]。通过引用CMI指标对科室基础工作量按照病案难易程度进行修正，避免了只注重数量，忽视质量和难度的考核误区，实现了对于不同科室和医师组之间的相互比较与绩效评价。2.2.2综合指标。通过对病案首页有关信息的提取和计算，可以筛选出与住院绩效考核紧密相关的考核指标，进一步对科室的工作效率、医疗安全等维度进行综合考核。改革后，医院在住院绩效考核改革中，已将平均住院日、床位使用率、低风险死亡率、30天再入院率等指标纳入考核体系，逐渐被科室及医务人员所接受，成为促进住院医疗工作质量和效率不断提高的内在动力。2.3利用病案首页信息进行绩效考核。病案首页信息是绩效考核指标的直接来源，利用病案首页信息提取数据进行测算，可以按月度对科室进行绩效考核。将出院患者数和病案难度系数CMI作为基础指标，对病房各医师组的工作量和出院患者的病案难易程度进行考核，计算科室月度基础绩效。同时为了鼓励各科室多收治疑难复杂病例，医院对于例均CMI值比定额有所增长的科室，特别增加了CMI进步奖励，鼓励科室在提高工作量的基础上，提高病案收治难度[5]。因此，在月度绩效考核时，提取病案首页数据进行核算，对平均住院日、床位使用率、药占比、30天再入院率等指标进行考核，对月度基础绩效考核进行修正，综合体现住院服务产出水平。

3基于病案首页信息的住院绩效改革的实施效果

3.1疑难杂症救治水平逐步提高。由于实行主诊医师负责制，主诊医师组内的三级医师各尽其责，对患者从住院到出院全程负责，使诊疗流程逐步优化，权责关系更加明确，服务效率得到提升。住院绩效改革后，科室以医师组为单位，根据各主诊医师组的诊疗能力、救治难度、服务效率等指标进行绩效考核与分配，进一步鼓励科室各医师组加大收治疑难复杂患者、加强专业特色与技术创新。2018年，医院某科室出院患者数比2017年同期增长4%，比2016年同期增长6%，实现了科室出院患者数在较高水平上的持续增长，同时该科室三个主诊医师组(A组、B组、C组)的例均CMI逐年增长，对于疑难杂症患者的诊疗救治能力得到提高。3.2住院医疗服务能力逐步加强。新的住院绩效考核体系充分调动了医师的主动性和创造性，全面提高了医院的服务水平和运行效率。截止2017年底，与2012年改革初期相比，医院出院患者数增长44.2%，平均住院日缩短1.84天。在2018年2月北京市卫计委公布的《以DRGs为工具对北京地区医疗服务及重点专科进行评价(2017年度)》的报告中，围绕医疗服务绩效的核心内容，北京市卫计委分别对全市二级及以上医疗机构的住院医疗服务从“能力”、“效率”和“医疗安全”三个维度进行评价，涉及DRG组数、总权重、综合医院每床位权重、病例组合指数(标化CMI)值、费用消耗指数、时间消耗指数、低风险组死亡率7个考核指标，医院在综合医院中，医疗服务能力管理综合评价排名第二，考评成绩名列前茅，见表1。3.3病案首页内容填写逐步规范。改革后，住院绩效考核以病案首页信息为数据来源，病案首页填写的准确性和规范性直接影响到DRG入组，从而影响疾病难度系数CMI的数值，同时也会影响绩效评价的准确性和绩效指标的考核结果。因此，从科室主任到各组医师都越来越重视病案首页填写，积极与病案科进行沟通交流，在科室内部组织学习培训，规范病历书写，促进科室病案质量进一步提高[6]。2014年，北京市医院管理局为了督促医院关注病案管理，提高临床病历书写质量，在市属医院绩效考核体系中[7]，新增“病案首页填写准确率”考核指标，由于医院病案首页填写逐步规范，因此在此项考核中，考核成绩逐年上升，见表2。3.4病案信息需进一步充分利用。某院在住院绩效考核不断优化的过程中，实现了利用病案首页信息进行医疗质量、服务效率等方面的管理，促进了医院的发展。但是随着医药卫生体制改革的不断深入，病案信息的应用价值不断提高，应用范围也逐步扩大，在医院绩效管理工作中应进一步加强对病案信息的挖掘与利用，探索实现对于医保费用、病种结构、临床科研、药学管理、经营运行等内容的全面综合分析，将病案信息转化为推动医院发展的重要的信息来源和数据支撑，最大限度的发挥病案信息的使用价值，为科室管理提供建议，为医院发展提供决策。

随着信息化发展以及大数据时代的来临，住院病案信息已逐渐成为评价医疗机构住院服务能力和医疗质量效率的核心数据来源，同时也是公立医院精细化管理的重要支持[8]。充分利用病案首页信息，将病案原始数据提炼为重要信息资源，将有利于进一步优化住院绩效管理，从而助力医院提高医疗质量安全与技术水平，促进学科发展，为患者提供高层次的医疗服务，实现医院可持续发展。

参考文献

[1]黄惠.病案信息的应用及管理[J].医疗装备,2016,29(4):46-47.

[2]李渝,马云波.DRGs在主诊组绩效考核中的应用[J].中国病案,2015,16(9):44-46.

[3]王宾,李伟荣,徐芳,等.基于DRGs管理工具的医疗质量持续改进[J].中国医院管理,2016,36(11):55-57.

[4]刘明跃,王迪,邓艳宁,等.住院病案首页对DRGs绩效评价的影响[J].中国病案,2018,19(2):37-40.

[5]兰茜,孙树学,张凡,等.“医药分开”试点医院住院单元绩效管理改革探索[J].中国医院,2015,19(1):30-31.

[6]陈阳.医院病案首页数据质量管理和持续改进[J].中国医学创新,2018,15(22):133-136.

[7]闫勇,吕一平,张金保,等.目标考核与重点评价结合的公立医院绩效评估体系重构[J].中华医院管理杂志,2015，31(7):492-499.

[8]孙丽,陈丽娟,梁力中,等.新医改背景下病案信息的利用与管理[J].中国病案,2016,17(3):4-6.

作者:兰 茜 陈 洁 单位:首都医科大学附属北京友谊医院