医院绩效管理与内部控费研究

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摘要：随着当前国内医院的经营模式逐渐系统化，诊断相关分组(DRGs)在控制医疗费用过快增长方面发挥着越发重要的作用，DGRs同时也被广泛运用于医院绩效管理和院内控费。通过研究和调查，我们对DRGs在不同医院的管理情况中的作用进行了研究。在不同的环境中，它有着不同的运行特点和适应性，因此有着更好的发展前景，值得我们深入探讨。

关键词：医疗保险；支付方式；医院管理；绩效评价；DRGs

一、引言

随着“健康中国2030"规划纲要的逐步落实，医疗保险的改革是当前卫生领域的工作重点之一。“按诊断相关分组预付费”是目前广泛使用的医疗支付方式模式。这种方式起源于美国，在患者住院进行治疗时，便将它们分类管理，不同的患者支付的医疗费用不同，但患同一种病的患者在进行治疗时要支付相同标准的费用。这样将相同患者聚集在一起的特性叫做聚类性特征，从而优化了管理结构，提高了医院的运行效率。诊断相关分组不仅在医疗方面的应用广泛，在医院内部的管理上也有重要的作用。医院的人员管理、资金管理、工作分配和评估等级等方面都可以通过DRGs管理实现优化。在医院经营的过程中，如果患者进行治疗时，医院所支付的成本低于诊断相关分组的标准规定，那么相差的金额就是医院的获利，高于诊断相关组的规定标准时，出入部分则要有医院自行承担，DRGs能够有效控制医疗费用的支出，同时对于医院内部控费的作用也较为显著。这样的契合，能够使医院管理更加精细化和标准化。

二、DRGs在医院内部绩效管理中的影响

(一)医院绩效概念的外延。随着医院的发展，社会上约定俗成的标准是由支付体系对医院的各种工作效率进行监督。诊断相关分组结算方式不仅在医生临床管理方面有管理作用，在医院、患者和保险三个对立层次的关系，管理中也有重要的作用。为了让医院发展越来越好，明确医院的定位和医院服务的层次，可以通过绩效管理的方式对医院内部进行管理。(二)DRGs用于医院内部管理的目标。诊断相关分组也可以对医院的不同病例进行分类管理，为相同的病患进行标准的定价，让医疗收费更加公开合理，通过对不同类型的医院进行调查，我们发现服务城市层次高的医院，在医院的盈利方面则处于竞争劣势，服务质量和收费标准成为重要的盈利手段。通过绩效管理，我们可以对医院的管理程度进行评价，以诊断相关分组为手段在医院的服务标准、质量和效率等方面进行对比。在诊断相关分组的不断发展应用中，医院和保险公司的利益趋于实现用较低的成本，也就是用较少的人力资源及卫生资源消耗达到最好的服务。(三)DRGs衡量医院绩效管理的指标。首先，诊断相关分组体系在对不同的病例进行分类后，同一种病例中不同的患者患病相似程度以数学标准来进行区分，称作病例组合指数(cas-mixindex，CM1)。对某个医院来说，病例组合指数值越高，这个医院的患者治疗疾病种类越多，医疗资源的支出也越大。因此，病例组合指数可以作为医院的评价标准，患者的治疗程度越高，病例组合指数越高，则该种病例的治愈难度越大。CMI可用于判断不同科室间的医疗资源消耗水平，如设备的成本、材料的成本、人力资源的成本等因素，其计算方式如下：CMI=本部门(或单位)出院患者DRGs总权重/采取DRGs的全部出院人次数；某项DRGs权重=某项DRGs的价格/所有DRGs的平均价格。直接使用权重作为科室绩效工资的计算方式如下：科室的绩效工资=出院人次每次绩效单价x出院患者的DRGs组的权重其次，诊断相关分组的过程决定病案信息质量。病案首页质量管理中主要有临床医生、患者和管理人员三个部分组成，是分类的基础。最后，医院的服务水平和效率及医院的安全性是医疗服务绩效的评判标准。诊断相关分组在医院的管理操作过程中实用性很强，它可以促使医院和医生成为一个整体，对患者进行更好的服务，让医院的发展更加科学，提高了医院作为管理组织的您凝聚力和工作效率。张娟等人在对医院的住院绩效进行分类研究时发现病例组合指数整体变化不高，也就是说医院的病例种类逐渐增加，医院的整体治疗能力增加，但服务特点变化不大。医院的成本逐渐降低，说明在治疗效果也更好，服务上效率更高，周瑞等人在对北京区域的医院进行的调查显示，医院的工作量和病例组合指数是再诊断相关分组的研究中重要的研究指标。医院在进行人员聘用时必须对这一指标进行考察，才能使医院的技术水平不断提高，让医疗服务水平和社会效益更好。总之，DRGs的采用使医疗成本的核算具有了一定可比性，一方面，在院外同行机构中可横向比较，另一方面，在院内各病区、科室、主诊组、医生的诊疗情况纵向比较均可比。

三、DRGs对医院内部控费的贡献

DRGs基于全病种、门急诊病例，不同病例的复杂程度和医院的工资水平和当地消费标准等指数都有考虑。诊断相关分组在当前社会中的应用，对医疗保险的控制有很大的作用，在同一病种和成本控制的管理模式中，为了与外部环境变化相适应，我国的医疗保险制度改革在缩短住院日期和降低住院费用等行为上做出了很大努力，主要是为了让医院的治疗过程更加规范，费用管理更加合理，减轻患者的负担。诊断相关分组的考察主要是对医生的诊疗过程进行考察，具体到不同病例的住院时间、治疗费用和成本等都要进行记录。此外，诊断相关风阻对医生的考核是对患者入院以来的所有相关治疗进行调查，督促医生在个人服务水平上更加提升。也方便医院对不同医生的工资进行核对发放，提升医生发展自我的积极性和不同医生之间的技术竞争性，让我国医疗行业的发展逐渐前进，也是为社会贡献更多力量。诊断相关分组管理对于医院管理的关键主要是对医务人员的行为进行分类判断。对医院有监督作用，细化了医院的管理模式，减少了医院在细节方面的成本消耗，减轻了医院的运行负担，让医院的管理更加科学合理。诊断相关分组在医院的考核和收费分配方面，不仅引导了医疗费用标准的制定方向，也让医院的考核分配创立了数据基础。在病例分类处理过程中，可以与医院的数据平台进行对比，从而更好的为患者进行服务。

四、DRGs在医院内部管理中的局限性和面临的挑战

(一)局限性。首先，诊断相关分组在后期使用时，它的完整性和数据的安全性，对诊断相关分组的后续应用都有很大的影响。其次，对于不同病例的测评要充分发挥它的作用。在对医生的绩效考核中，需要对病种的难度进行区分和分类考察。此外，数据诊断相关分组的差距是在数据处理和分析过程中的差距，主要提供数据服务的平台也不同。最后，诊断相关分组用于绩效评价也存在着很多问题。一是他只能在有床位的医院中进行评价，不能对一些诊所和门诊进行评价。二是诊断相关分组需要使用数据技术支撑，对于数据处理系统的要求比较高。在编程过程中要对现有的系统进行调整，具体使用过程中，与医生进行配合。所以对于小医院来说，它的管理成本较高。三是它大大增加了医院的资金风险，在不同的病例进行诊断时，如果操作不当，医院将承担很大的责任风险。(二)面临的挑战和前景。诊断相关分组在控制医院的成本和提高医院的服务水平方面都有显著的影响。在医疗服务中引入诊断相关分组上医院的评价体系更为科学。同时也方便了医院的管理工作。通过不同病种的分类和核对，从而使得不同的疾病有统一合理的收费标准。同时，强大的信息平台支撑是DRGs能够顺利推行基础条件。这需要医院内部的财务、信息、医务、后勤等多部门的联合办公，以及外部的厂商配合，同时还需要卫生经济、医院管理、医学、统计等专业学科的支撑，进一步的，国内外医学信息的标准、IT技术的综合性团队的支持对于DRGs的成效也起到一定作用。诊断相关分组支付方式和病例组合指数等方法让医院在综合服务水平的提升和内部绩效评价等方面更为合理。在具体的实践操作过程中，不同地区的收费标准不同，诊断相关分组等技术的操作方式也不同。我们应该通过对不同地域进行考察，从而合理的完善医院的管理模式，让医疗方式和评价体系更加科学合理，让患者的满意程度和社会评价更高。

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作者:杜良莉 单位:河南省儿童医院