医院内部绩效管理述评与思考

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一、的内涵与外延

DRGs是根据国际疾病分类（ICD），以病例诊断或操作为主要依据，进一步考虑病例个体特征，如年龄、主要疾病、并发症和伴随病、出院状况等进行分类分组的病例组合（Case-mix）方式。DRGs最初应用于医疗保险支付，经不断发展，进一步运用于医院之间评估、医院内部质量控制、人力资源管理、绩效分配、成本管理等方面。值得注意的是，DRGs并非针对病种的分类，其出发点是疾病及其他约束条件下的费用特性，因此，组内同质性和组间差异性明显，良好的聚类性降低了其管理成本，这也是区别于单病种非常重要的一点[1]。

二、在我国医院绩效管理中的经验与探索

1.实践经验北京市是我国第一个完成DRGs本土化开发并在辖区医疗机构中系统应用的地区[2]。因此，DRGs在北京市医院绩效管理中的应用是较为成熟且各具特色的。大部分北京市医院将DRGs应用到绩效考核时，均可参考北京市的数据，因此更加客观和具有说服力，这也是北京市医院能顺利推行基于DRGs的绩效评估的有力保障。2009年，北医三院将DRGs权重工作量与病例组合指数（CaseMxIdex,CMI）纳入绩效考核体系，in计算科室疑难系数。具体来说，将各临床科室当月所有出院患者相关数据进行汇总加工处理，生成科室权重工作量和当月CMI值，再将各科室CMI值变化率进行同期对比，用比值乘以科室住院工作量奖金总额（科室绩效基数），得出科室实际住院工作量奖励金额。这样大大提升了病例组合指数（疑难系数）在科室绩效分配中的作用。但由于DRGs受收费系统影响，因此对儿科、血液内科等本身收费较低的科室，不考虑CMI值，仅考虑工作量和工作质量[3～6]。北京妇产医院、北京友谊医院、北京安贞医院等均已将DRGs应用到医院主诊医师组的绩效考核中。2013年北京安贞医院在全部43个临床科室全面实施主诊医师负责制，共有主诊医师组154个，选取的绩效考核指标有：CMI、时间消耗指数、费用消耗指数、DRGs组数。与其他医院不同的是，该院还将DRGs应用到手术操作相关科室卫生人员的绩效考核中。北京妇产医院依据DRGs初步建立了主诊医师绩效评价体系，将评价体系应用到主诊医师遴选、激励和淘汰工作中，选用的评价指标有：病例总权重、时间消耗指数、费用消耗指数、耗材消耗指数、7日内重返指数。北京友谊医院将DRGS应用到新的绩效考核模式———基于医疗成果产出的岗位绩效管理考核和分配制度中，选用的考核指标有：出院人次、病例组合指数和出院病例权重。这些医院选取的具体指标虽然略有不同，但均涵盖了工作量、效率、安全性三个方面[7~11]。除北京外，其他地区医院也越来越认识到DRGs在医院绩效评价中的意义。河南省人民医院在基于RBRVS的绩效分配模式中，参考CMI，对不同专业的手术台次和出院人次进行赋值。上海肺科医院将CMI作为胸外科绩效评价的依据之一，在医院整体绩效考评体系中约占10%的权重，并用于科室内部各医疗组之间的横向比较[12]。云南玉溪市人民医院在原有收支结余法的基础上，引入了DRGs理念，建立了包括医疗服务整体技术难度-病例组合指数（CMI）和医疗服务工作量指标（总权重值）等指标的绩效评价体系[13]。2.实证研究吴青松、张瑞迪[14，15]综合考虑了产能（出院病例数、DRGs组数、病例组合指数）、效率（时间指数、费用指数）、质量（低风险组死亡数），分别对温州医学院附属第一医院及武汉大学中南医院DRGs应用情况进行了实证分析。吴青松认为，用病例组合指数调整后的绩效比原有评价方法更科学、更公平。张瑞迪认为，以DRGs为基础的绩效评价，可以与原有的收支结余完全脱钩，有助于引导科室开展新业务、采用新技术，提高诊疗水平，压缩平均住院日以及降低病人住院费用，提高病人满意度。但DRGs的局限是过于依赖临床路径，对医院成本控制力度不足，可能会影响医院最终效益。

三、DRGs应用于医院内部绩效管理的综合评价

1.基本前提由于DRGs的本质是在广泛的疾病中完成诊断、操作及个体特征相似病例的聚类，因此，DRGs应用于医院绩效管理的基本前提是病历首页的正确性与完善性，使其可以提供足够的信息。即信息系统可以依据病历首页有效提取并计算DRGs所需数据，是DRGs能顺利应用在医院绩效管理中的可靠保障。2.公平性比较收支结余法和基于RBRVS的绩效分配法是目前医院的主流绩效分配模式，现将考虑了DRGs的绩效分配方式与单纯的收支结余法、基于RBRVS的绩效分配法进行公平性比较。（1）内部公平性。从医院/科室内部公平性来说，DRGs在绩效管理中的应用不仅考虑了科室/主诊医师的工作数量与质量，更是以科学的方式评估了工作疑难系数，体现了科室/主诊医师的技术含金量和风险性。而收支结余法仅考虑了科室的收入和成本支出，并未考虑工作数量、质量、技术含金量与风险性。以工作量为导向的RBRVS绩效分配模式分为费率制和计点制两种。费率制针对每个操作，根据其难度采取不同的提取比例，这种方式虽然比收支结余法有较大的进步，但受收费标准的影响较大，并不能很好地体现技术价值。计点法则完全根据难易程度来给予不同的操作相应的点数，有效避免了医疗资源向高收费项目倾斜的弊端，比较公平合理，但不体现医疗风险。综上，将DRGs应用在绩效管理中能提升绩效分配的内部公平性。（2）外部公平性。外部公平是指实施不同的绩效分配方案对社会、患者是否公平。以收支结余为基础的绩效奖金分配模式过分重视收入，是导致医院“逐利性”的根本原因，背离了公立医院的非营利性本质。从社会角度说，这种模式导致大处方、乱检查等过度诊疗行为，使医疗资源向高收费项目倾斜。基于RBRVS的绩效分配方案由于与技术难度紧密相关，难度比例大的项目计点/费率比例高，可能使部分医务工作者诱导患者实施不必要的高难度检查与治疗，从过去的“大处方、多检查”型过度诊疗向“技术过新、过尖”型过度诊疗转化。费用消耗指数是DRGs考核体系中的效率指标，根据费用消耗指数计算公式，将某医院（或科室）的某种病例消耗费用与地区大样本做比较，可以有效控制病人费用。也就是说，在诊断相近、个体特征相近的情况下，一旦有费用过高的情况，必将通过费用消耗指数显示，进而影响到科室/医师组绩效。3.应用模式DRGs在绩效考核体系中的指标主要有三类。一是能力指标，包括DRGs数量、DRGs权重、CMI。其中某DRG权重=该DRG病例的平均费用或成本/本地区所有病例的平均费用或成本；CMI=∑（某DRG的权重×该服务提供单位该DRG的病例数）/∑该服务提供单位DRG的病例数。二是效率指标，包括费用消耗指数（CEI）、时间消耗指数（TEI）。其中CEI=∑(服务提供单位DRGi例均费用/DRGi全样本例均费用×DRGi病例数)/全样本病例数；TEI=∑(服务提供单位DRGi例均住院日/DRGi全样本例均住院日×DRGi病例数)/全样本病例数，DRGi表示第i种DRG集合。三是安全指标，如低风险组死亡率等。DRGs在医院内部绩效管理中的应用主要有两种方式。第一种方式是将DRGs相关指标进行综合评分，可以仅将综合评分作为绩效考核指标来考察，或在绩效奖金总额既定的前提下，以综合评分为依据，即某科室（或主诊医师组）绩效=奖金总额×该科室（或主诊医师组）综合得分/全院总得分。第二种方式是将DRGs应用在以工作量或收支结余为基础的奖圆园员7年5期总第361期金分配模式。由于CMI可以较好地反映科室疑难系数，因此将CMI作为科室疑难系数来调整科室工作量（结余），再以调整后的科室工作量（结余）进行绩效分配。4.应用局限从DRGs各项指标的计算公式来看，当地的平均费用、平均住院日等相关信息是关键。目前，仅有北京市从政府层面形成了公认的DRGs数据体系。其他省市因医疗技术、价格差异等方面因素，尚未形成成熟的DRGs数据体系，若直接套用北京市数据，可能不符合实际情况，会得出有偏差的结论。DRGs实质是基于病例的经验管理方法，故病例样本量及其分布情况均会影响最终结果。加上个体差异，发病过程及并发症状况不可能完全一致，甚至病人可能存在特殊的要求，因此在病例样本量较少的情况下，DRG病例的平均费用或成本可能会虚高或过低，从而影响该DRG权重，导致CMI与实际有偏差。同时，DRGS受费用影响较大。在我国现有的收费体系下，收费并非按技术难度决定，而是带有很多难以调控的政策性因素，故通过DRGs权重（与DRG病例的平均费用或成本有关）测算出的CMI所表示的病种难度也会存在偏差。

四、结论与思考目

前，越来越多的医院将DRGs运用到绩效考核中，究其原因：一是DRGs比较科学，对医院绩效管理来说相对公平合理、容易操作；二是DRGs绩效方法具有非排他性，既可以与收支结余法相结合，也可以与RBRVS方法相结合，还可以作为一个独立的绩效考核体系使用，医院可以在基本绩效政策不动摇的前提下，较好地运用DRGs方法；三是政府及公立医院更加重视医疗事业的公益性。当然，DRGs也遇到了一定的限制。一是从客观条件上，由于DRGs涉及庞大且非常专业的统计工作，故对医院的信息化要求与统计人员的专业性要求都很高，很多医院达不到这样的水平。二是从主观思想上，随着医疗市场竞争日益激烈，部分医院在夹缝中求生存、求发展，将DRGs应用到绩效管理中不符合这些医院的短期目标。三是从适应性来说，目前大多数地区还未建立起公认的DRGs数据平台。但无论如何，DRGs在医院绩效管理中逐步推广已充分说明我国医院的管理模式正由粗放型管理向精细化管理迈进，目标导向正由经济导向向公益导向回归。

作者:李舒丹 陈阳 江婷 王凌 单位:长江航运总医院

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