骨质疏松健康管理发展现状及挑战

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摘要:骨质疏松是引起老年人骨质疏松性骨折的主要原因，严重影响患者的生活质量、增加经济负担。引起骨质疏松的主要原因包括骨密度下降、骨组织显微结构的破坏及骨强度减弱等。目前针对骨密度下降这一原因的主要治疗手段是使用抗骨吸收药物(如双膦酸盐类药物、降钙素)、促进骨形成药物(甲状旁腺激素)以及某些中药等，然而药物治疗效果并不理想。尽管可以通过手术进行干预，但依旧存在诸多术后并发症。近年来随着三级预防思想的树立，从一级预防的角度针对高危人群来进行骨质疏松的健康管理成为当前预防骨质疏松症及相关骨折的主流方法。本文主要从骨质疏松健康管理的来源与患者和医务人员的相互关系2个方面简要介绍骨质疏松健康管理的一些措施及其在当前发展中所遇到的挑战。此外，绝经后女性的骨质疏松症主要是由于雌激素减少导致骨密度下降，因而在预防措施上与老年性骨质疏松有所不同，予以分开阐述。进一步的发展目前需要解决我国三级诊疗体系尚不完善的现状并制定出更科学的骨质疏松评定标准以及加强患者对健康管理方案中饮食和生活习惯的依从性等。此外，从雌激素的类型、剂量、持续使用时间以及个体情况等方面改善并发展雌激素在围绝经期女性骨质疏松健康管理中的应用，最终发挥健康管理在骨质疏松症及相关骨折中的一级预防作用。

关键词:骨质疏松;健康管理;绝经后女性;雌激素;综述

骨质疏松是骨科常见的疾病之一，其并发症多为骨折，严重影响患者的生活质量、增加经济负担。多种因素造成的骨质量与骨密度降低，继而引起骨弹性减弱、脆性增加是导致骨质疏松性骨折的主要原因［1］。研究［2-3］显示，在过去的十几年里，我国骨质疏松的发病率不断上升，50岁及以上人群有超过1/3会受到不同程度的影响。骨质疏松的患病率随年龄增长而提高，女性发病率高于男性。此外，我国正处于人口老龄化社会，预计未来骨质疏松高危人群和患者将会越来越多。就目前而言，针对骨质疏松的临床治疗主要是应用抗骨吸收药物(如双膦酸盐类药物、降钙素)、促进骨形成药物(甲状旁腺激素)以及某些中药等，然而治疗效果并不理想［4-5］。尽管可以通过手术进行干预，但依旧存在诸多术后并发症［6］。近年来从病因学的预防角度进行骨质疏松的健康管理可能是未来防治骨质疏松的有效手段。健康管理是对健康人群、亚健康人群和患者群的健康危险因素进行全面的分析、检测、预测、评估、预防和维护来实施健康管理，是将疾病被动治疗转化为健康主动管理，从而达到节约医疗费用支出、维护健康的目的。温勇［7］采用Meta分析来研究健康管理对中老年骨质疏松症患者生活质量的影响，结果表明健康管理观察组疗效(改善生存质量方面及骨密度方面)明显优于无健康管理对照组。笔者综述了近年来国内外骨质疏松的健康管理方法，发现其主要来自患者自身和医务人员的健康管理以及针对绝经后女性的健康管理，并对未来骨质疏松的健康管理方法提出建议。

1来自患者自身的健康管理

1．1饮食控制

患者的饮食管理在骨质疏松患者健康管理中较为常见，而且是一种十分有效的骨质疏松健康管理方法。潘小红［8］和白颖等［9］对骨质疏松患者的自我饮食管理方面进行了研究，发现合理的饮食习惯(高钙、低盐、适量蛋白质等)可以明显改善骨质疏松患者的骨密度，甚至经常饮用咖啡也可以降低成年男性和绝经前女性骨质疏松的发病风险［10］。但是往往由于骨质疏松营养处方不符合地区饮食特点、不够直观或者社区副食供应网络与骨质疏松患者活动能力和饮食需求不相符合等原因导致骨质疏松患者合理膳食的依从性并不高［11］。

1．2健康行为

无烟酒嗜好、经常运动的骨质疏松老年人自我健康管理水平普遍处于较高状态［12］，晒太阳、徒步和健身操等活动都可以提高患者的骨密度［9］。然而对于骨质疏松骨密度下降较高的患者躯体运动能力显著下降，健身操、徒步等运动实现较为困难，因此该项健康管理措施具有一定的局限性。

1．3平稳心态

许倩等［12］在对骨质疏松老年人自我健康管理行为状况分析的调查数据中发现无焦虑、抑郁或者焦虑、抑郁程度较轻的骨质疏松老年患者骨质疏松自我健康管理水平明显低于中重度焦虑、抑郁的患者。毕娜等［11］在社区骨质疏松患者饮食行为及健康管理策略的研究中也发现家庭关怀度、社会支持度、是否与子女共同生活等影响骨质疏松老年人的健康饮食习惯的依从性，这表明心态是否健康在一定程度上影响着患者自身疾病管理的水平。然而骨质疏松是骨密度减少的实质性病变，仅仅凭借健康平稳的心态还不足以真正减少骨量的丢失和预防骨质疏松骨折的发病风险，还需在以平稳心态增强自身健康管理水平的基础上辅以健康的饮食习惯或者生活方式才可以真正达到预防骨质疏松骨折的目的。

2来自医务人员的健康管理

2．1骨密度测定

基于骨密度仪器的骨密度测定是目前诊断骨质疏松的主要方法，目前国际上主要采用世界卫生组织在1998年和2004年的骨质疏松症的诊断标准。虽然诊断标准较为明确，然而结合我国人群实际情况采用中国老年医学学会骨质疏松委员会(OCCGS)建议的－2．0SD或者骨量下降25%作为骨质疏松的诊断依据，并通过双能X线骨密度仪(DXA)的测量结果来确诊［13-14］。针对上述诊断标准，不同医疗卫生工作者的认知程度不完全统一，直接导致不同骨质疏松相关信息掌握人员所提供给患者的健康管理和治疗信息存在一定的差异。SALEJE等［15］发现脆性骨折后获得的骨健康信息在医护人员之间的不一致并对骨质疏松患者进行了调查，主要收集患者从骨质疏松初级保健医师和专家获得的骨骼健康信息，最后发现骨骼健康的关注程度在专家和初级保健医师中大为不同。患者认为初级保健医师基本不关心自己的骨骼健康甚至在已经发生骨质疏松骨折的情况下仍不能重视自己的疾病。

2．2提高患者健康管理意识

李夏珀等［16］将唤醒教育引入了骨质疏松的健康管理，通过对患者进行唤醒导入教育、骨质疏松健康信念唤醒、骨质疏松相关健康行为唤醒等措施来尝试唤醒人们内心深处对防治骨质疏松这一事件的意识以促进其健康行为。SCOTTTA等［17］也发现对骨质疏松患者的简单教育和将记忆策略纳入临床实践可以有效提高患者机体维生素D含量和与全科医生沟通的频率从而预防骨质疏松。

2．3社区医疗单位的转诊

GOODEJV等［18］进行了社区药房的区域性骨质疏松筛查、转诊和监测项目，认为药剂师可以通过基于社区药房的骨密度筛查，在骨质疏松危险患者的识别、教育和转介中发挥有效作用，并且患者愿意支付基于药房的骨质疏松筛查服务所产生的各项费用。此外，NIKJ等［19］发现社区药剂师参与骨质疏松症状态管理的程度很低，只有由社区药剂师提供预防骨质疏松症的特别咨询。通过培训、支持和薪酬，可以促进社区药房骨质疏松症国家管理合作服务的开发和试验。然而对于我国三级诊疗制度发展仍不完善的现状，这种以基层社区医生或社区药房骨密度测定和转诊的骨质疏松健康管理的方案想要得到大范围推广仍面临着一系列巨大挑战。

2．4开发新药物

随着相关药物研究的进展，越来越多的预防骨丢失、增加骨密度的辅助药物被发现。ZHANGJ等［20］对来自棉花的天然产物棉酚进行了研究，发现已往作为抗癌抗疟药的棉酚刺激内皮细胞显著促进Ca2+和Na+渗透的同时阻挡Ni2+和CO2的渗透，这一结果提示棉酚可能与骨质疏松症的预防有关。LIANGJ等［21］证实了棉酚通过调节细胞凋亡促进卵巢切除术后骨质疏松症新骨形成。LIT等［22］发现褪·0371·中华全科医学2021年10月第19卷第10期ChineseJournalofGeneralPractice，October2021，Vol.19，No.10黑色素可以通过激活骨相关基因、抑制受体而影响骨代谢过程来促进骨吸收，表明应用褪黑色素也可能是一种新的骨质疏松症的预防方法。然而，新药物的应用目前仍停留在动物实验上，运用于临床以及健康管理治疗方面还需医疗卫生工作人员及科研工作者进一步的研究论证。

2．5药物治疗

医务人员为骨质疏松患者提供科学有效的用药建议以达到预防骨流失及骨质疏松骨折的目的也是骨质疏松健康管理的重要内容。目前广泛使用的骨质疏松药物主要以双膦酸盐和降钙素等抗骨吸收药物以及甲状旁腺激素等促进骨形成药物为代表，但这些药物随着使用年限的增加也提高了发生诸多副作用的风险［23-24］。相比较而言，以特立帕肽为代表的促进骨形成药物虽然在减少骨流失、促进骨形成方面效果更佳，尤其是预防椎体及髋部的骨折［25-26］，但由于特立帕肽的高成本，许多指导方针建议特立帕肽仅用于风险非常高且存在椎骨骨折的患者［27］。2017年，欧洲药品管理局批准了2种低成本的特立帕肽生物仿制药(莫维米亚和特罗萨)投向市场。但是如果单用特立帕肽，一旦停药骨密度会继续下降［28］。LORENT-ZONM［29］对当前治疗骨质疏松的药物进行了相关综述，认为序贯疗法是当前使用抗骨质疏松药物的首选方法，初期使用促骨形成药物后继而使用抗骨吸收药物。该治疗策略最有可能达到长期增加骨密度预防骨折的目的，对于使用双磷酸盐治疗3～5年不能逆转骨折风险增加的患者应考虑采用此治疗策略。

3绝经后女性骨质疏松的健康管理方案

随着年龄增长，达到更年期是女性骨量变化的关键时期。由于雌激素降低引起骨流失和骨形成水平失衡，破骨细胞介导的骨流失水平比成骨细胞介导的骨形成水平更高，导致骨丢失加速和骨的微结构改变，特别是骨小梁水平的变化，因此围绝经期的女性处于骨质疏松骨折的高发时期［30-32］。针对这一时期的女性目前使用较多的仍是双膦酸盐类药物和相关中药如阿仑膦酸钠、金乌通等以增加骨密度预防骨质疏松骨折的发生，但这些药物并未起到病因预防的效果［30-31，33］。根据雌激素丢失的特殊病因，应用雌激素进行围绝经期女性骨质疏松症及骨质疏松骨折的预防似乎是更有效的方法［34-35］。但由于雌激素会增加心血管疾病和乳腺癌的发病率，所以目前应用范围较少［36-38］。TREM-OLLIERESF等［39］对绝经激素治疗(menopausalhor-monetherapy，MHT)在绝经后早期妇女中骨质疏松骨折的一级预防作用进行了探讨，认为在没有禁忌证的情况下应当考虑将MHT作为预防绝经后女性骨质疏松骨折的一级治疗和预防方案。若雌激素的类型、剂量、持续使用时间得当以及个体情况适宜可在避免乳腺癌和心血管疾病的同时有效预防绝经后早期骨丢失及骨质疏松骨折的发生。不仅如此，研究发现MHT还能有效降低由绝经后女性骨质疏松导致的相关疾病如牙周炎的发病率［40-41］。

4结语

骨质疏松的健康管理在骨质疏松症及其所引发的骨质疏松骨折的防治过程中发挥着重要作用，近年来骨质疏松健康管理也得到了很大发展。综合上述观点和方法，笔者认为进一步发展骨质疏松的健康管理需要多方面的共同努力。一方面，患者自身要保持良好的心态和健康的饮食及行为习惯，患者的家属也要积极配合并增加对患者的关怀程度;另一方面，医务人员也要起到积极、正确的引导和建议作用，在加强科学研究制定出公认的、科学的骨质疏松评定标准的基础上，各级医疗单位应积极配合，下级社区医院、药房做好骨密度评定工作并起到良好的鉴定、转诊作用。医务人员为患者提出有效的骨质疏松健康管理方案、正确使用抗骨质疏松药物、采用各种策略激起患者的健康管理意识、增加其对健康管理方案的依从性。对于围绝经期女性因雌激素丢失而导致骨密度下降的特殊病因，其骨质疏松的健康管理应在绝经后早期使用雌激素预防，使用时依据个体情况选择正确的雌激素类型，控制好用量和使用时间以防止乳腺癌和心血管病的发生。当然，在骨质疏松健康管理的发展中仍面临着很多问题，比如我国对该疾病的诊疗体系尚不完全，因此，尚不能实现国外社区医院、药房为主导的健康管理体系，也很难制定出符合不同地区饮食、文化习惯的骨质疏松健康管理方法;而且医务人员之间对骨质疏松症的骨密度评定标准尚不能完全统一，对围绝经期女性也因无法依据个体情况从类型、剂量、持续使用时间等方面更科学地使用雌激素而导致高风险的乳腺癌和心血管病的并发，导致雌激素在围绝经期女性的骨质疏松健康管理方面使用很少。对此，需要依据患者自身情况进行个体化治疗，科学合理用药。但笔者相信，随着进一步的研究，这些问题都将得到解决，骨质疏松的健康管理终将成为预防绝经后女性骨质疏松症和骨质疏松骨折的主导方法。

作者：管晶晶 陈宇 汤华冬 周平辉 单位：蚌埠医学院第一附属医院医学检验中心 蚌埠医学院第一附属医院整形外科 蚌埠医学院临床医学院 蚌埠医学院第一附属医院骨科