管窥煤企医疗保险管理系统

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一、煤炭企业医疗保险管理的现状

1.保险人群面窄，农民工医疗无保障。目前的媒体企业实行的保险制度包括社会统筹和个人账户两个保险制度，除了覆盖煤炭产业的所有用人单位和职工，也包括灵活机动的就业人员。但是，煤炭企业中部分私营企业存在不缴纳企业职工医疗保险的现象，职工的基本权益的不到保障。农民工参加城镇职工医疗保险存在许多限制因素，直接导致许多煤炭企业的农民工处于无保障状态。2.医疗保险的资金结算管理不科学。煤炭企业的操作环境复杂而多变，在露天矿工作的员工生命安全经常受到各类伤害的威胁，一旦发生事故，造成的人员伤害甚至伤亡情况十分严重，医疗费用巨大。所以，部分医疗机构采用分次住院结算的办法解决医疗费用报销超额的问题。这一举动往往会延误工人病情的最佳治疗时期甚至是抢救机会。3.保险机制与职工的预防康复存在脱节现象。由于煤炭企业工作环境的特殊性，工伤事故时有发生。工伤保险、工伤预防及工伤康复三者存在紧密相联的关系。目前，国内众多企业的医疗保险均朝事故预防、工伤赔偿及康复一体化的方向发展，尤其是风险性较高的煤炭企业。但是现行的工伤保险只是进行被动受理工伤认定、进行相关的工伤赔偿等工作，忽略了工伤预防和康复工作的开展。

二、煤炭企业医疗保险管理的必要性

医疗保险是社会保险制度的主要内容之一，包含社会保险的强制性、社会性等基本特性。医疗保险制度是有国家立法，强制实施并建立的的制度，保险的费用由用人单位和职工个人双方共同承担进行缴纳，事故发生后的医疗保险赔偿费用由相关的医疗保险负责机构支付，解决劳动者患病或受伤带来的医疗风险。相对于其他行业，煤炭企业属于事故多发性极高的行业之一，需要进行更加有效的医疗保险管理，主要是通过建立完善的医疗保险制度。完善的医疗保险制度的建立，解决了劳动者的后顾之忧，不必担心受伤没钱治，使劳动者更加安心工作，从而提高了劳动质量，促进了企业的生产与发展。同时，也保障了劳动者的身心健康及劳动力的再生产。医疗保险不仅给劳动者带来了经济上的帮助，也给劳动者的心理上带来了安慰，消除了不安定因素。笔者所在的神华准能公司社保处充分意识到医疗制度完善的必要性。公司社保处承担全部8385名职工的各种保险管理工作及1500余名退休人员的管理服务。近年来，社保处在认真贯彻国家的社会保险政策，积极落实公司参保职工和离退休人员的各项社会保险待遇，以强化管理、竭诚服务、维护稳定为己任的同时，更不断深化医疗保险制度的改革，逐年提升参保职工和离退休人员的医疗保险待遇，为广大参保职工提供便捷高效的服务，为保障职工社会保险权益、解除职工后顾之忧竭诚服务。

三、提高煤炭企业医疗保险管理水平的建议

1.扩大煤炭企业医疗保险的覆盖范围，为农民工提供基本的医疗保险保障。为了实现煤炭企业职工基本医疗保险覆盖范围的扩大，首先要加大征缴医疗保险的宣传力度。各煤炭企业的基本医疗保险机构要切实与劳动管理部门、工商部门联合，尤其要借助征收地税深入到各私营企业及个体组织进行宣传，动员煤炭企业职工参加基本医疗保险。针对部分拒绝缴纳职工基本医疗保险的煤矿制定相应的处罚规定，以此来强制性要求企业为职工缴纳基本医疗保险。神华准能公司社保处就积极响应自治区人力资源和社会保障厅、自治区煤炭社保局及自治区社保局的宣传，及时做好医疗保险、养老保险、工伤保险等各项工作，为公司所有人员提供了权益保障。2.制定合理的医疗保险资金结算方法。煤炭企业工人在矿区工作风险高，一旦发生自然危害，职工受到的人身安全危害极大，因此治疗费用也相对较高。针对这种情况，企业医疗保险机构应适当改善医疗费用结算的制度。例如：在企业年度核算限额规定范围内的，给予全额报销；超过限额的，则再按照医疗保险的有关规定进行报销。3.部分私营企业不能片面采取内部保险方式。公司内部保险不具备较强的约束力，随意性强，连续性差，抗风险能力无法满足煤炭企业工作的风险程度，所以导致这类矿企的员工得不到牢固的保险保障。4.城镇医疗保险目前普遍存在收不抵支的情况。要彻底解决这一难题，首先要从思想上打破传统的观念，认清现实情况，要贯彻实行以收定支、收支平衡的准则，全面落实医疗保险水平与社会经济发展实力相适应的发展原则。5.强化医疗保险工作的监察力度。我国医疗保险中存在损失浪费严重的问题。某些素质作风不好的员工，一旦患病就大治大养，甚至出现一人入保全家搭车的现象。还有的领导干部及退休人员在医药使用上浪费现象严重，加大了医疗保险的难度。为避免这类现象的时有发生，要建立合理的约束机制，对住院治疗进行按时登记。6.彻底降低医疗价格。医疗保险发展的首要制约因素就是医药价格过高。煤炭企业很多员工经济能力较弱，难以承担过高的医疗价格。相关医疗机构应当定期公布医疗价格情况，接受医疗监督，定点采购医药，实现治疗的公开化，透明化。要杜绝私下交易药品的情况，打击犯罪现场，以此加强对医护人员的教育，提高医德素质及医疗水平。7.做好预防工作。企业要加强对职工的卫生、安全教育，定期开展教育宣传活动。对于在各地矿区工作的煤炭企业人员，可以请专家深入到矿区进行实地教育演讲，使得安全知识普及到每一个劳动者。贯彻早发现、早治疗的思想，把劳动者的健康状况提高到新的水平，从而保证医疗保险事业的运行，促进企业的发展。

作者：高翠玲单位：神华准格尔能源有限责任公司社保处