医疗保障基金管理体制分析

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【摘要】医疗保障基金在医疗保障体系中占有重要地位，能为医疗保障制度合理建立奠定基础。需要在医疗保障基金管理体制有效实施下，为医疗活动顺利进行提供保障。本文主要围绕医疗保障基金管理体制分析、医疗保障基金管理机制的调整和改革、针对医疗保障基金管理机制的总体评价等方面展开讨论，具体分析了医疗保障基金管理体制运行情况，以便为医疗保障制度完善构建提供借鉴。

【关键词】医疗保障基金;评价分析;管理体制

随着社会不断发展，医疗保障制度发生了明显变化，以便适应社会环境变化，保证在制度有效运行下，为医疗保障基金的管理和利用等环节的规范开展加以保障。医疗保障基金管理是相关部门重要工作任务之一，要求管理人员严格按照基金管理体制要求开展有关工作。医疗保障基金管理体制经过长时间的运行，取得了一定应用成效，还需要加大对医疗保障基金管理体制评价的分析，进一步完善医疗保障体系。

一、医疗保障基金管理体制分析

医疗保障基金主要来源于国家、企业、个人这三方，并且按照既定标准筹集而成。医疗保障基金从筹集手段方面来看，可将其分为税收筹资和社会医疗保险筹资两种形式，其中社会医疗保险筹资还受到低收入人群的影响，加大了筹资难度。部分国家筹集医疗保险基金时，会优先面向正规部门及发达地区，之后逐步扩大医疗保险范围。这个过程中可能存在不公平现象。而税收筹资方法能一定程度分散筹资风险，可严格控制医疗费用。但是税收筹资灵活性较差，实际运行时还存在一些不足。从医疗保障基金管理职能来看，主要分成预算管理、征收管理和财务管理及支付管理等多个环节。其中预算管理指的是相关部门根据医疗保障制度规定，进行资金收入和支出计划，基金收入预算管理主要考虑以往基金预算计划执行情况和医疗保障工作任务等多个因素，得到准确的医疗保障基金预算结果。征收管理是指按照医疗保障有关政策，缴纳相应的医疗保障基金。支付管理是较为复杂的一类工作，需要根据已有支付标准和合同内容进行协议管理。

二、医疗保障基金管理机制的调整和改革

(一)公费医疗管理局部调整。随着医疗改革的深入，公费医疗管理格局有所改变，从传统的公费医疗管理机构统一进行医疗基金管理的方式，转变成多种管理模式并存的管理方式，建立起公费分配、管理和使用等环节紧密关联的管理体系。实际实践中包括单一管理与复合管理等模式，可适应不同情况下的医疗保障基金管理要求。其中单一管理可实施在职工单位管理、医疗机构管理和医疗办公室管理上，确保资金管理规范化和合理化。而复合管理主要有以下形式:一是双方共同管理，如公费医疗管理部门和医疗单位、公费医疗管理部门和职工单位共同参与管理的形式;二是三方共同管理;三是医疗管理机构、医疗单位、职工单位及财政多方进行医疗费用管理。上述管理方法相较于传统公费管理方式来讲，将医疗单位及职工单位加入到医疗费用管理中，提高了医疗费用管理水平，有利于保证医疗费用管理公正化。并且将医疗管理机构和职工单位作为公费管理责任方，可促进医疗费用全面开展。考虑到医疗单位在公费管理中的作用较突出，因此当前普遍采用以医疗单位管理为主的的管理形式。这种做法使得医疗单位同时进行医疗管理与经费管理，有利于提高医疗费用利用程度，是医疗保障基金管理体制制定主要方向。公费医疗经费的管理是国家预算中单独一款，主要由财政部门进行管理。现阶段医疗单位都设置相应管理机构，由专业管理人员共同组成管理机构，运行医疗管理机构、医疗单位参与医疗费用管理的管理体制，有利于公费管理水平的提高。(二)劳保医疗管理局部调整。当前时期，从医疗市场环境特点出发，劳保医疗管理机制同样进行了针对性调整，主要方向为医院和企业共同进行医保经费管理。对于包括医疗管理机构的企业，可依托于医疗机构管理，而其他企业可通过与医院签订协议来进行劳保医疗费用管理。为了降低企业医疗费用压力，大多数地区加大了对退休人员医疗费用统筹的探索，以便完善企业医疗管理体系。首先，对于单位统筹的医疗费用筹资模式，有地区进行了离退休职工医疗经费统筹管理，主要包括以下几种管理模式，一是企业承包模式;二是医疗单位承包模式;三是以乡镇为单位，采取政府、社会保险机构共同管理的模式;四是由社会保险机构单独进行经费管理。其次，在大病筹集方面，需要首先进行大病分类，根据企业的经济承担能力，选择出费用支出较大的病种，实行相应的管理体制。这一阶段劳保医疗有着一定的改革任务。劳保医疗应将不同单位的资金集中起来使用，从而进行医疗保障基金的统一管理，提高企业和医院的经济风险防范能力。从管理体制构建方向来看，实际进行医疗费用管理时，要保证医疗单位和经办机构的独立管理地位。

三、针对医疗保障基金管理机制的总体评价

(一)建立科学的医疗费用筹资机制。医疗改革过程中，使得医疗保障制度中逐渐引进个人责任制，能在这一制度有效落实下，加大对医疗保障制度风险的控制。目前多个医疗保证制度，除了城乡医疗救助外，都需要参保人员缴纳一定费用，从而降低医疗费用筹资压力，能在医疗费用有效管理下做到分配合理性。将医疗保障基金管理体制应用到医疗费用实践中，可为有关管理问题的解决提供依据，并能在实践中促使管理体制完善构建。随着医疗经费管理相关法律条例的完善，为医疗费用筹资机制的规范化构建奠定了基础，能为城乡居民医疗保险的建立及实施提供可靠的筹资体系。同时应注意到，当前实行的医疗基金预算制度可为医疗保险基金管理行为的合理化提供制度支撑，有利于规范医疗机构、政府部门的管理行为，进一步提高管理质量和效率，在促进医疗事业改革方面有重要意义。(二)医疗费用管理服务的社会化。医疗保障基金管理始终是我国重点关注内容，促进医疗费用管理服务朝着社会化方向发展，是保证医疗费用管理突出其服务社会本质的关键。我国以往建立的医疗费用管理体制相对较合理，但还不能突出医疗保障基金管理的社会化属性，需要结合社会背景下对医疗保障基金管理实践的要求，进一步完善基金管理体制。社会化要求独立于企业和政府的医疗保险机构，进行医疗保险资金筹资、管理及支付等工作，按照相应的操作标准开展管理工作。这种做法旨在扩大医疗保险覆盖范围，为企业医疗保险经费管理提供新的思路。在对医疗保障金管理进行评价时，可发现医疗费用管理服务体现出社会化特点，加强了医疗费用基础管理，例如，将竞争机制引进医疗费用管理中，强化违规现象的查处工作，针对定点医疗机构实施淘汰制，实际进行医疗行为管理时，应注重对患者的管理，严格审查医疗行为，以便保证医疗费用管理有效化。(三)经办机构职能的转变。从医疗保障基金管理模式来看，主要是结合管理人员业务要求进行设计，更多注重医疗经费管理内容的设计，忽视了医疗保障管理的服务特征，不利于管理效果的提升，并且医疗经费管理开展效率低下。随着网络技术在医疗保障管理中的使用，经办机构能及时针对参保人需求提供对应的管理内容，促使医疗保障管理人员在管理参保人的同时，注重服务项目的提供。从医疗保障体制运行实际来看，看病难始终是一个重要的社会问题，主要体现在申报程序繁多上，而经过医疗保障基金管理体制的完善建设，这一问题有明显改善，真正发挥医疗保障体系运行价值。例如，当前大部分地区都在新的医疗保障金管理的情况下，将参保人纳入医疗费用管理中，将医疗保障金管理和公众利益紧密结合起来，在形成参保人员和医生、医疗保险机构和参保人员等委托关系下，加强医疗费用管理监督力度，有利于降低参保方的“道德风险”，同时可避免出现“小病看大病”的现象，从而提高医疗费用管理质量，确保医疗资源合理利用。

综上所述，医疗保障基金管理体制在医疗费用管理上有重要作用，需要结合社会环境变化规律，制定科学的医疗保障基金管理体制，在实践中实现管理体制的不断优化调整。当前医疗保障基金管理方式和管理机构职能确定等问题还没有达到统一认识，需要在管理体制中突出对上述内容的规定，进而保证医疗基金管理高效开展，为医疗事业稳定发展奠定基础。

【参考文献】

［1］张书尹．我国基本医疗保障制度的效率评价研究［D］．首都经济贸易大学，2016

［2］单大圣．医疗保障基金管理体制若干问题分析及政策选择［J］．卫生软科学，2015(09)

［3］单大圣．医疗保障基金管理体制的变迁及评价［J］．中国卫生经济，2013(11)

作者:张耀新 单位:龙岩市医疗保障基金管理中心