糖尿病精细化管理模式研究

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【摘要】目的评价糖尿病精细化管理模式对2型糖尿病患者健康管理的效果。方法纳入2016年杏滨街道辖区内符合标准的糖尿病患者400例，随机分为干预组和对照组各20例。对照组采用传统的糖尿病健康教育方法，干预组接受糖尿病精细化管理，为期18个月。比较2组血糖、糖化血红蛋白改变情况。结果干预组患者干预后血糖、糖化血红蛋白低于对照组（P<0.05）。结论糖尿病精细化管理模式有助于改变患者的不良生活方式，降低血糖及糖化血红蛋白水平。

【关键词】2型糖尿病;生活方式;精细化管理;效果

糖尿病是一种多发于中老年群体的内分泌疾病，主要是由胰岛素分泌不足、靶器官对胰岛素不敏感等因素所致，由于具有发病率高、并发症多等特点，现阶段已成为威胁社会大众身体健康的重要疾病。据调查，全世界糖尿病患者多达3.82亿，国际糖尿病联盟预测至2035年全球糖尿病患病人数将高达5.92亿，形势严峻[1]。自2009年开始，糖尿病自我管理已成为落实基本公共卫生服务的重要措施，指导患者遵医嘱合理饮食、规律运动、规范用药是疾病健康教育重点内容之一，经范丽敏等[2]研究证实能够有效控制患者血糖水平，控制疾病进程及预防并发症。本研究通过糖尿病精细化管理模式，对200例糖尿病患者的生活方式及用药进行了为期18个月的干预，取得良好效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料。选取2016年集美区杏滨街道辖区内的2型糖尿病患者400例，随机分为2组，各200例。纳入标准：①居住在杏滨街道辖区内，未来居住时间预计>2年。②年龄50岁~80岁。③控制欠佳的2型糖尿病患者（HbAlc≥7%）。④对本研究知情同意。⑤排除有精神、意识或学习障碍者。干预组男124例，女76例；年龄43岁~79岁，平均年龄（63.14±4.12）岁；病程1年~9年，平均（5.05±1.14）年。对照组男126例，女74例；年龄44岁~80岁，平均年龄（64.37±4.16）岁；病程2年~10年，平均（5.11±1.08）年。2组基线资料比较无明显差异（P>0.05）。1.2方法。2组患者均给予常规的健康教育，采用面对面健康宣教形式，社区全科医生及糖尿病专科医生坐诊治疗。干预组另加精细化管理模式，具体如下。1.2.1建立糖尿病健康管理团队。1.2.1.1一级管理团队。根据护理工作需求组建护理管理团队，并按照护理方案内容差异将团队成员分组。一级管理团队是管理工作核心团队，由1名社区全科医生、3名护士组成，主要负责进行患者身体健康评估，开展健康教育方案。15d电话随访1次，了解患者的饮食、运动、用药及血糖情况，通过双向联动对健康教育效果进行长期追踪观察，若方案不合理可及时调整。1.2.1.2二级管理团队。二级管理团队是管理方案的拓展团队，成员包括：2名厦门大学附属第一医院的糖尿病专科医生、3名专科护士、1名神经内科医生、1名眼科医生等，着重为核心团队提供技术支持、理论指导。1.2.2建立糖尿病网络管理平台。在厦门市卫计委的支持下，依托厦门市糖尿病研究中心，建立了专门的糖尿病慢病网络管理平台（网址：10.95.21.100/UnifiedMain/MasterPage）。该平台包括基础数据库、临床医生用药决策、专家会诊平台、糖尿病患者随访管理平台，由糖研所及社区医院共同维护及更新。健康管理师应用该平台每半个月对患者进行一次电话随访，每个月进行一次面对面随访或动机性访谈，通过有效沟通技巧了解患者内在护理需求，在此基础上给予针对性教育指导，实现对糖尿病患者资料收集、医患双向联动，不仅可建立稳定的护患关系，同时能够全面、系统地为患者提供健康管理服务。1.2.3实施糖尿病精细化管理模式。该模式实现了医院人力资源、物力资源、网络资源的最大化利用，同时协同社区服务中心有助于患者出院后也能接受科学、有效的延续性护理服务，从而能够长期控制患者血糖水平，合理规避诱发并发症的危险因素。1.3评价指标。安排专人于患者就诊当天、干预18个月后，抽取外周静脉血检测其空腹血糖（FBG）、糖化血红蛋白（HbA1c）水平。1.4统计学方法。采用SPSS17.0统计学软件处理数据，计量资料以x±s表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

干预组干预后FBG、HbA1c水平均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

3讨论

本研究结果显示，干预组干预后FBG、HbA1c水平低于对照组，差异显著（P<0.05），说明糖尿病精细化管理模式可有效控制患者的血糖，减缓疾病的发展。蒋伟萍等[3]研究中也证实了这一点，认为与常规健康管理相比，精细化管理模式能够实现对患者“全程、动态”管理，加之将管理团队分层级进行方案实施，实践中可结合患者具体病情进行方案调整，有助于保证管理服务的针对性、持续性、灵活性，增强管理效果。在“生物-心理-社会”新型医疗模式背景下，对护理管理工作提出了更高的要求，实现“医院、社区、家庭”多维联动也是提升临床护理工作质量的重要途径。本研究糖尿病精细化管理中实现“医院、社会”护理工作网络化，最大程度提升了人力、物力等资源利用效率，不仅能够持续有效控制患者病情，还可减轻其经济负担[4]。

综上所述,糖尿病精细化管理模式是一种新型的管理模式，历经长期实践，现阶段已可更好地发挥医院、社区、患者之间的互动作用，从而提高对糖尿病患者的管理水平，延缓并发症的发生。

参考文献

[1]蔡波.精细化护理管理在妊娠期糖尿病患者血糖控制中的应用价值[J].心理医生，2017，23（36）：176-177.

[2]范丽敏，张波，吴晓飞，等.以家庭医生为主导的糖尿病精细化管理和传统管理模式的效果分析[J].中国慢性病预防与控制，2016，24（12）：953-955.

[3]蒋伟萍，韩君华，葛军，等.2型糖尿病患者社区精细化管理干预的效果评价[J].中国社区医师，2018，34（7）：175-176、178.

[4]任春，罗利明，董伟.社区家庭医生个体化策略在2型糖尿病患者管理中的效果分析[J].中国慢性病预防与控制，2018，26（1）：77-80.

作者:黄惠 单位:厦门市集美区杏滨街道社区卫生服务中心