社区高血压患者管理模式探讨

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随着生活水平的不断提高，高血压患病人数逐年增加。我国成为全球高血压危害最严重的国家之一，约有2亿高血压患者，即每10个成年人中有2人患高血压［1］。预计到2025年，全球将有15亿人口患高血压，其治疗消耗大量的医疗资源［2－3］。控制高血压最有效方法是社区预防与管理［4］。目前大部分高血压患者并不需住院治疗，而是如何更好认识疾病，增加自我护理的能力。2014年9月，杭州市首次印发了《杭州市医养护一体化签约服务实施方案(试行)》，其中提出医养护一体化签约服务是指以社区为范围，社区卫生服务机构为平台，各级医疗卫生机构纵向协作服务体系为支撑，街道(乡镇)和社区各方力量协同为保障，通过居民与具备临床诊疗和公共卫生服务工作经历的优秀全科医生签约的形式，因地制宜地为居民提供连续、综合、有效、个性化的健康服务［5］。2015年12月～2016年12月，我们对249例社区高血压患者实施以医养护一体化为中心的管理模式，效果满意。现报告如下。

1资料与方法

1．1临床资料

采取便利抽样的方法，选取杭州市下城区500例社区高血压患者，纳入标准:根据《中国高血压防治指南2010》高血压诊断标准，在未使用降压药物情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg(1mmHg=0．133kPa)和(或)舒张压≥90mmHg［6］;病程≥1年。排除标准:严重视听障碍者;伴有精神异常者;高血压伴严重并发症需长期卧床者;不愿参加此次研究者。本研究遵循知情同意的原则，在研究前告知患者本研究目的，签订知情同意书。采用投掷硬币法将患者分为观察组和对照组各250例，观察组男166例、女84例，年龄(58．2±8．72)岁;收缩压(141．4±8．3)mmHg，舒张压(85．8±11．1)mmHg;有1例由于个人原因(动迁)中途退出此研究。对照组男170例、女80例，年龄(57．9±9．67)岁;收缩压(140．8±8．1)mmHg，舒张压(83．5±4．8)mmHg。两组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0．05)。

1．2方法

1．2．1对照组

给予常规的门诊医疗支持、就诊复诊指导和常规随访，在随访及复查时解答患者疑问并进行健康教育，提供疾病相关康复指导与护理支持等。

1．2．2观察组

实施以医养护一体化为中心的管理模式，具体措施如下:①明确管理模式目的。通过采用管理性照护方法，加强患者监测血压主动性，有效提高患者对血压管理水平及保持血压稳定性。②成立管理小组。由1名全科医生、2名社区护士及1名运动康复师共同组成，该小组成员均具有较强的沟通能力、风险防范意识及丰富的临床经验;均经院内质量控制管理小组的培训，完成入户礼仪、高血压业务知识、人际沟通技巧培训，并通过理论及操作考试。③实施内容:a．每个高血压管理小组分管相应辖区，每位小组成员分管辖区内一定数量的患者，定期上门监测血压。对高血压3级患者每周上门测量1次血压，高血压2级患者每半个月测量1次血压，高血压1级患者每月测量1次血压。每次测量血压后均做好记录并提供相应的健康生活指导，每周对患者进行电话咨询，了解其血压及遵医嘱用药情况。b．每月对分管患者进行全面评估，包括身体状况、生活环境、临床信息如基础疾病、对疾病心理体验、生活方式、独立生活能力、社会支持情况等。c．每月依据患者血压及自我管理表填写结果，在充分考虑患者生活习惯及能力基础上拟定个性化的自我管理方案及目标，如进行小讲课学习、学会情绪管理、每日进行30min快走、规范用药、清淡饮食等。d．在必要时给予医疗援助，指导并协助患者遵医嘱完成医疗、护理、康复等活动;在病情变化时，提供转诊预约服务。根据患者身体情况，以家庭病床形式提供服务。e．每2周组织1次高血压保健知识的健康小讲课，时间为30min。针对有负性情绪或无法配合此次项目者，辅以必要的一对一心理干预。及时与患者及家属沟通，取得其支持及理解，加强患者建立自我管理行为。f．提供24h的医疗咨询工作，团队工作手机24h开机，随时耐心解答患者疾病相关问题，及时提供患者自我管理的指导。做好各类人文关怀，如节假日为患者发送祝福短信，在雾霾天进行短信或电话温馨提示等。

1．3评价指标

①自我护理能力:采用自我护理能力测定量表(ESCA)，该量表包含4个维度，分别为健康知识水平、自我概念、自我责任感及自我护理技能;共43个条目，总分为172分，0～57分为低等水平，58～115分为中等水平，116～172分为高等水平，得分与自我护理能力成正比。本研究中该测定表内容效度CVI值为0．90，Cronbach'sα系数为0．89，具有良好的信效度［7］。由经过培训的医务人员发放问卷，向患者解释填写方法及注意事项后，当患者填写有问题时予以必要的协助，分别于实施此次管理模式前1天及1年时填写问卷，并当场回收。②血压:采取上门测量血压的方式，测量时均采取同一血压计，专人测量，严格按照2011年《中国血压测量指南》，规范测量血压，测量结束后及时记录血压值。1．4统计学方法采用Epidata3．1统计软件进行质量控制，采用SPSS19．0软件对数据进行处理。计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。以P＜0．05为差异有统计学意义。

2结果

2．1两组干预前后ESCA评分比较见表1。

3讨论

本研究运用以医养护一体化为中心的高血压管理模式，建立专项管理团队，针对社区高血压患者实施为期1年的合作性干预指导，由团队成员定期进行上门随访、指导血压监测，及时评估患者的病情变化、心理变化、自我护理能力等，并根据评估结果及时调整治疗、护理生活方案，给予个体化、针对性的健康指导，从而不断提高患者对高血压的管理技巧水平。由表1可知，患者对高血压的健康知识、自我概念、自我责任感及自我护理技能及总分均有明显的提升。通过此次专项管理，不仅提高了患者的自护能力，同时，拉进了患者和医务人员的距离，消除患者对社区医院诊疗技术的担忧。此项管理能及时提供转诊预约、家庭病床等多种形式服务，不仅节约医疗资源，真正将“首诊进社区”的理念传播给患者，保证患者疾病治疗的连续性，为患者安全提供有效保障。本研究结果显示，通过专项管理模式，观察组收缩压平均值由(140．8±8．1)mmHg下降到(135．6±8．1)mmHg，舒张压平均值由(85．8±11．1)mmHg下降到(76．2±6．7)mmHg，具有统计学意义(P＜0．05)，说明实施以医养护一体化为中心的高血压管理模式，不仅有效提高患者自护能力，而且有效降低患者的血压水平。此次研究以高血压为管理切入点，将医养护一体化的服务内容融入其中，针对其他慢性疾病能否以此管理模式开展还有待进一步探索。目前，部分社区医院存在技术水平欠佳现象，导致居民不信任，不愿参与到医养护一体化的签约服务中［8］。邹月等［9］对杭州西溪街道居民家庭型医养护一体化签约调查中提到社区居民对医疗服务信息最关注，为此，社区卫生服务机构应加强对全科签约团队的培养，除医疗技能方面的培训，还应加强其营养、保健等知识技能的学习，需要社区医院不断加强自身业务能力，提升现有医务人员技术水平，加大人才引进力度，提高基本医疗和康复护理服务能力。医养护一体化签约服务是一项系统的民生工程，为社区慢性病患者提供全面、连续、有效、实用的医疗护理服务，需要社区全科团队的配合，也是优质护理服务在社区护理中延伸内容。在社区开展以医养护一体化为中心的高血压管理模式，在有效整合医疗资源基础上创新了服务理念，强化了服务深度，拓展了服务广度，使慢性病患者获得优质的连续性和整体性的医疗服务，也是延续性护理模式的一种表现形式。同时，此次管理模式的成功开展提高了高血压患者自我护理能力，促进其建立起健康的生活模式，改善了其生理及心理状况，增强了其健康水平，拉进了医患距离，将“首诊进社区”的理念真正传播给社区居民，值得在慢性病管理中推广和应用。

作者:胡龙芳 吴辰 单位:杭州市下城区长庆潮鸣街道社区卫生服务中心 杭州市拱墅区祥符街道社区卫生服务中心

参考文献

［1］中国高血压防治指南修订委员会．中国高血压防治指南2010［J］．中华心血管病杂志，2011，39(7):579－616．

［2］KearneyPM，WheltonM，Reynpoldsk，etal．Globalburdenofhypertension:Analysisofworldwidedata［J］．Lancet，2005，365(9455):217－223．

［3］王明虹，冯毅，汤仕忠．高血压病社区管理研究进展［J］．中华全科医学，2009，7(12):1358－1360．

［4］刘菲．社区高血压患者自我管理效果评价［J］．中国当代医药，2014，21(30):141－142．

［5］杭州市政府．杭州市人民政府办公厅关于印发杭州市医养护一体化签约服务实施方案(试行)的通知［Z］．2014－9－3．

［6］中国高血压防治指南修订委员会．中国高血压防治指南2010［J］．中国医学前沿杂志(电子版)，2011，3(5):42－93．

［7］YamashitaM．Theexerciseofself－careagencyscale［J］．WesternJNursRes，1998，20(3):370－381．

［8］张跃红，张拓红，王志锋．北京市德胜地区居民家庭医生式服务的签约现状及影响因素调查［J］．中国全科医学，2013，16(11):3715－3718．

［9］邹月，余丽花，舒畅，等．杭州西溪街道居民家庭型医养护一体化签约调查［J］．中国乡村医生，2016，23(6):51－52．本