4Ｒ危机管理模式在无痛胃肠镜检查的运用

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一、资料与方法

1．一般资料:采用便利抽样的方法选取2012年6月至2014年6月在福建省第二人民医院施行无痛胃肠镜检查患者360例分为对照组和干预组各180例，排除肺功能障碍者、活动性消化道大出血、严重贫血、休克、严重高血压、严重肝肾功能不全、过敏体质等患者。其中男性患者186例，女性患者194例，年龄25～81岁，平均年龄(33±6．8)岁，两组患者均有不同程度的反酸、嗳气、上腹痛、腹泻、黑便或者便血等症状，两组患者在性别、年龄、体重、症状等方面比较差异无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。2．研究方法:干预组从缩减、预备、反应、恢复4个阶段对风险问题进行管理。(1)缩减阶段:缩减管理属于前馈控制，为4R理论的核心内容，贯穿于整个风险管理过程，因为只有当各种安全隐患被清除后，风险管理才是最有效的。执行风险评估，即结合文献数据及工作经验对现实情况进行客观判断，对潜在的危险因素进行分析，并将其制成风险事件的量化评估表，对每项进行赋值1分，包括操作前:是否完善相关检查，就诊环境准备及个人防护，了解一般情况及无痛胃肠镜诊疗的适应症以及禁忌症，麻醉风险评估，有无禁食禁饮，有无麻醉前用药，是否备好吸氧设备、监护仪、急救设备和药品，患者的心理状态评估，签署知情同意书。操作中:体位是否正确，是否建立静脉通道，是否给氧及氧流量是否正确，是否进行心电监护，麻醉药物、剂量、速度是否合适，血压、脉搏、呼吸、心率及血氧饱和度等指标是否正常后开始操作，术中护理配合，是否严密观察患者反映，急救措施是否及时有效。操作后:术后指导，术后观察及并发症的预防。等共20分，得分越高，风险越高。针对各风险评估因素，制定具体可行的对策措施，并针对执行过程中可能出现的问题，并采用戴明的PDCA循环模式进行质量控制。(2)预备阶段:即在操作前的准备。包括术前肝肾功能、血常规、血压、心电图等常规检查，排除禁忌症，准备安全可靠的就诊环境，了解患者一般情况及有无痛胃肠镜诊疗的禁忌症，进行麻醉风险评估，监督患者禁食禁饮，确保无麻醉前用药，备好吸氧设备、监护仪、急救设备和药品，对患者进行年龄、体重、情绪、心肺疾患、过敏史评估，对患者检查原因、疾病状态、检查方法、检查期间可能出现的意外情况、不良反应、预期效果等详细记录，确保患者及家属心中有数。(3)反应阶段:即操作中的反应，一旦发生风险，迅速从正常状态转换到紧急状态，并对其作出正确的分析判断，识别其起因、范围、严重程度等，确定风险事件类型，及时采取措施进行补救。按照三级补救流程处理无痛胃肠镜检查风险。三级补救流程根据补救人员的不同及风险事件的严重性，分为现场自救、现场他救和事后补救。如严密观察受试者血氧饱和度、血压、心率三参数以及呼吸、意识变化。如果发现受试者出现呼吸急促、喘气、痰堵塞，应立即清理呼吸道，保持呼吸道通畅;发现血氧饱度下降时，应及时调换受试者体位、清除口腔分泌物，按压胸廓、面罩给氧或加大氧流量;出现心率过慢，应酌情静脉注射阿托品0．3～0．5mg，在结肠镜检查中出现肠穿孔，立即协助医师退镜;对于心搏骤停患者，立即协助医师退镜，并同时进行持续胸外心脏按压，上心电监护，建立静脉通道，通知麻醉科、ICU等科室急会诊;对于大出血患者，除了上述措施外，还应采取一系列镜下止血措施或协助医师退镜，同时急请胃肠外科医师会诊。操作后注意观察受试者有无咽痛、异物感或腹痛、腹胀等情况，对受试者进行健康指导，给予心理护理支持避免发生各种术后并发症。(4)恢复阶段:是指风险问题被控制后，对组织的恢复工作。包括护理人员的恢复及系统的恢复。①护理人员的恢复:已有研究表明，护理人员发生不良事件后会产生担心、不安、惊慌、恐惧、委屈与无奈等一系列情绪变化，这些负面隋绪会给护士带来一定的心理负担，影响其工作和休息，为护理安全埋下隐患［2］。采用非惩罚性、保密性、时效性、专家分析、针对性使其身心尽快恢复至正常状态，通过对风险发生的原因等进行分析，对护理人员进行再培训、再教育等方法加强护理人员应对无痛胃肠镜检查护理风险的能力。②系统的恢复:将组织系统恢复到风险事件发生之前的状态，并总结经验教训，针对风险处理过程中已暴露的内部管理问题进行调整和改革，避免重蹈覆辙。3．评价指标:护理风险评分、生命体征变化、并发症发生情况。按照各项指标变化程度判定是否出现异常，血压水平按照＜90/60mmHg或＞140/90mmHg为异常;呼吸＜12/min或＞20/min为异常;心率＞100/min或＜60/min为异常;动脉血氧分压＜90%为异常。并发症发生情况包括:恶心、呕吐、腹胀、腹泻、腹痛。4．统计学方法:采用SPSS17．0统计软件包进行处理。计量资料以(x珋±s)表示，计数资料用例数或百分数表示。干预前后组间比较采用成组t检验。计数资料以卡方检验，检验水平为a=0．05。

二、结果

1．两组护理风险评分比较:见表1。3．并发症:干预组并发症发生情况共3例，对照组10例，两组经卡方检验χ2=4．32，P＜0．05，差异有统计学意义。见表3。2．两组患者生命体征变化情况比较:见表2。3．并发症:干预组并发症发生情况共3例，对照组10例，两组经卡方检验χ2=4．32，P＜0．05，差异有统计学意义。见表3。讨论应用4R危机管理理论有助于规范管理体系，降低护理风险，提升护理质量。风险管理是指将风险降至最低的管理过程，包括对风险的评估和应对处理方法［3］。胃肠镜室护理工作中没有注重风险管理，潜在风险会演变为现实事件，只有通过有效科学的风险管理，才能有效降低护理风险。无痛胃肠镜检查是在常规胃肠镜检查基础上的创新，但因患者存在个体差异，因此该项手术对呼吸循环造成的抑制也存在一定的风险性，加强临床护理工作可有效降低临床风险［4］。本研究针对无痛胃肠镜检查人员配备、设施局限和操作前准备不足，操作中和操后风险，以4R理论风险管理流程为主线，将系统管理和分阶段具体实施步骤相结合，研究结果显示，实施后，干预组的护理风险评分降低，生命体征变化及并发症发生情况较对照组减少，差异有统计学意义(P＜0．05)。说明应用4R危机管理理论的管理模式能够更有效地实现对风险问题的预防和控制并建立规范的管理体系。

无痛胃肠镜应用的风险管理应不断强化，突出医院的内涵建设。质量是医院的生命，持续质量改进是护理质量管理的永恒主题，应加强无痛胃肠镜检查的风险管理及质控反馈，对执行中出现的问题和不合理处及时优化，不断完善工作流程，从而促进护理质量的持续改进。胃肠镜室护士应重视术前药品器械的准备工作，做好受试者的术前、术后沟通，同时胃肠镜室护士不仅要掌握胃肠道方面相关专业知识、无痛胃肠镜检查的适应症与禁忌症，而且还要熟练掌握无痛胃肠镜麻醉用药的作用机理，能够针对胃肠镜检查可能会出现的并发症，做好预见性护理和应急护理，确保无痛胃肠镜诊疗术的顺利操作以及术后患者的安全和康复。

作者:侯宗明 付肖岩 陈姚钰 单位:福建中医药大学附属第二人民医院