基层公立医院管理模式论文

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一、Preker－Harding模型的适用性分析

为了指导发展中国家实现公立医院管理体制良好治理的目标，世界银行提出将公立医院从原来完全依附于政府的预算制单位转变为政府继续保留所有权，但医院具有一定自主权的组织，以提高公立医院的绩效［2］。在公立医院管理体制改革的具体设计方面，世界银行两位经济学家Preker和Harding归纳发达国家医院改革的有益经验，借鉴新制度经济学、治理理论、公共选择理论和规制管理等学术领域最新研究成果，建立了一个用于分析组织有效变革的理论框架，被称为Preker－Harding模型(如图1所示)。这个模型适用于评估公立医院市场化组织变革的状况:横轴刻画了四种不同类型的医院，即预算制医院、自主化医院、法人化医院和私有化医院;纵轴为影响组织改革的五个不同的关键维度，即决策权、市场竞争、剩余索取权、可问责性和社会功能［2］。1.决策权(DecisionRights)决策权是指医院及其管理者对于自身发展所拥有的自主性权力。在改革过程中，决策权表现为医院的管理自主权从卫生部门或政府委托管理的医管集团向医院管理层或董事会的转移程度。从发达国家的改革历程来看，政府或监督机构多大程度上将决策权下放给医院体现了医院管理体制改革的特征，下放给医院的这些决策权一般有市场战略、基建发展、财务管理、非临床行政管理和业务管理等。2.市场竞争(MarketCompetition)这是指公立医院在发展过程中，要按照市场规律促进相互之间的竞争，最大程度上为患者提供优质的医疗服务。虽然公立医院承担着基本医疗服务的职责，但由于其所有权属于政府，医院资产是国有资产，人事需求一般通过考试、相关部门和人事部门审批的方式招聘员工，不能按市场要求随意解雇，人员流动性差。一般情况下，凭借其资源垄断与独特的行政地位，公立医院的服务质量不高。而改善公立医院之间的竞争环境可以成为有效提高服务质量的手段，市场竞争成为关键的考量指标。图1中横轴上的自主化和法人化医院就是依靠市场激励或类似市场的动因来提升医疗服务水平的。3.剩余索取权(ResidualClaims)这是指经营者对经营利润的分享和索取权力。产权理论指出，剩余索取权可以成为组织的有效激励手段。在改革过程中，政府给予医院一定的物质利益来保证医院管理的效率和员工的工作积极性，通常用政府对医院收入的留存比例来衡量剩余索取权的大小。国外很多改革成功案例的特征之一就是期望通过提高医院的剩余索取权来解决公立医院内部管理效率不高的问题［3］。4.可问责性(Accountability)这是指通过内外部机制对公立医院的监管。不论是倡行公立医院市场化改革的国家，还是我国多次“医改”实行的一系列制度变革，政府都是想通过完备而有效的监管机制来保障公立医院的良好运行，以达到可问责性的目的。由于国外一些政府认为市场能够给公立医院带来管理者或所有者所需要的绩效，所以大多数国家的公立医院改革都企图依赖通过市场的力量来实现可问责性目标。当然也应该看到，政府将决策权下放给医院的同时，其直接问责的能力也相应被削弱。所以，建立科学合理的监管机制是公立医院管理体制改革过程中实现可问责性目标的关键。5.社会功能(SocialFunctions)社会功能是指政府作为出资人，公立医院应承担政府所要求的社会责任，也可用公益性和福利性来衡量，这是我国当前进行公立医院改革的关键性要素［4］。由于过度市场化会使公立医院专注于经济效益，增大其对创收性业务的开展，导致“看病贵”问题的产生，从而削弱了其本应承担的某些社会功能，不能有效满足民众的基本医疗需求和实现政府筹建医院的初衷，偏离了其本应坚持的公益性轨道。由此来看，这个改革维度正是公立医院平衡“公益性”和“效益性”的关键。从上述分析来看，该模型的特点是，通过纵轴五个维度指标来衡量医院组织结构改革的有效性，其中利用决策权、剩余索取权和市场竞争三个维度来考察效率与质量，利用可问责性和社会功能两个维度来考察公平［2］。只有这五个改革维度相互匹配，才能保证公立医院在提高效率的同时保证其应履行的社会责任。改革中的公立医院处于哪种组织结构可以用这五个维度来辨识，并基于不同国情，用这五个维度来指导各国选择或改革与自身发展相适应的公立医院管理体制。2012年3月，国务院颁布《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》提出:要坚持公立医院公益性质，按照“四个分开”的要求，以县级医院为重点，统筹推进管理体制等方面的改革;加快建立现代医院管理制度;探索建立理事会等多种形式的法人治理结构［5］。Preker和Harding指出，Preker－Harding模型横轴中主张的自主化和法人化医院是实现公立医院改革的有效路径，是公立医院管理体制改革治理的目标［2］，这正好与当前政府对公立医院改革工作安排内容的思路相契合。同时该模型提出了公立医院有效改革行为的五个关键因素，而这五个因素的确是当前我国公立医院改革局面难以突破的关键点。

二、基于Preker－Harding模型的基层公立

医院改革实践模式分析根据上述这五个改革维度的概念化定义，基于模型分析机理，结合我国公立医院的发展现状，本文将这五个维度量化为八个可操作性的具体评价指标，分别为组织变革、所有者职能、投资决策权、人事管理权、财务管理权、社会功能、政府监管和制度环境，以此来审视五种典型公立医院改革实践模式的优势与不足。1.组织变革组织变革是公立医院管理体制改革的一种形态表现。从这五种实践模式的改革成效来看，上海和无锡模式则是通过成立与卫生局平级的医院管理集团来改革原有的外部管理结构，医管集团以法人代表的身份代替政府行使出资人和监管职权，实现对公立医院的法人化和自主化管理;北京海淀区通过成立公共卫生委员会(以下简称公共委)，将原来放在卫生局的公立医院管理事务剥离，重新加强对公立医院组织资源的优化配置，海淀的经验特点在于改革侧重的是理顺政府行政部门和公立医院之间的关系;潍坊模式是进行组织内部变革，实行公立医院管理的外部资源管办合一，而内部资源管办分开，即在市卫生局下面成立医院管理中心，将分散在其他各行政部门的医院管理职能统一起来，由医管中心对所属公立医院进行管理，理顺了之前各部门举办和管理医院时责权利不分、管理效率低下的状况;宿迁模式的组织变革特点是引进社会资本办医，将医院所有权转卖，实现产权变更。从“四个分开”的要义来看，上海模式与无锡模式通过组织变革改变了公立医院之前的外部管理结构，成立的申康集团或医管中心是事业单位法人，独立于卫生部门，下辖公立医疗机构和卫生科研学校，代替政府行使所有者职能，履行办医和监管责任。这种变革为我国公立医院法人化试点探索提供了十分有益的尝试，有助于提升公立医院的运营管理效率和医疗资源的优化配置。但改革存在的缺陷很明显，一方面这些组建的事业单位法人仍然存在政府行政管控的“嫌疑”，没有做到真正去行政化;另一方面由于卫生局也履行着对公共医疗的行业监管职责，对公立医院的交叉管理造成了本来就已十分严重的管理碎片化问题，同时导致监管上的多龙不治水弊端。北京模式是实现政事分开的有益经验探索，新成立的公共委管辖海淀区卫生局下属的26家医院，采用民办公助、投标和合同外包等形式，与管辖的公立医院建立契约式管理关系，让医院独立运行，实现自我管理。但从组织形式上看，公共委是政府的特设机构，对公立医院仍然是行政管理，不仅公共委与同级的卫生局出现管理职能重叠问题，而且“多头管理”实质约束了公立医院的自主发展。潍坊模式实质上并没有触及管理体制改革的核心部分，不是真正意义上的管办分开和政事分开，仅是将分散在卫生部门之外的医疗管理职能进行了整合，实现外部管理的管办合一，同时通过成立医院管理中心、卫生监督中心和疾病控制中心，实现内部管理的管办分开，而探索了一条行政部门的自主化管理模式，这种改革仍然没有脱离行政管控的路径，新成立的行政部门也会产生政府失灵问题。宿迁模式的产权变革是在县镇财力无法支撑对公立医院的财政补偿，同时又无力进行基础卫生资源投入的背景下进行的产权变更探索。通过支持和引入社会资本办医的方式，将乡镇公立医疗机构产权进行置换，所获的资金用于基础卫生设施建设和扩大优质医疗资源总量，这有助于改善基层公立医院资源缺乏的窘境。但近年来，产权变更后的医疗机构在承担社会职能方面一直遭到社会和学界诟病，并且民众的看病问题也没能得到有效解决。2.所有者职能所有者职能是政府行政部门或委托机构代替政府履行出资人的管理和监督职能。上海和无锡由医管机构行使所有者职能，这两种模式的所有者职能范围有限。一方面，这些医管机构没有对公立医院院长的任免权;另一方面，作为法人代表，申康集团对国有资产行使出资人的监管权及发展市级公立医院的办医职能，无锡医管中心通过区域医疗资源发展规划和院长委托管理合同行使所有者职能。北京海淀公共委和卫生局共同行使所有者职能，公共委做为政府的特设机构，没有实质的管理权限，同时公共委与卫生局的多头管理和职能交叠亦使其不能很好地行使所有者职能。潍坊的卫生部门行使所有者职能，但是由于地方政府财力薄弱，以及各公立医院保留有一定程度的剩余索取权，议价能力较强，致使卫生部门在管理监督方面出现缺位问题。3.投资决策权投资决策权是公立医院自主运营发展的体现。上海模式中，申康集团和市卫生局通过承担公立医院60%的资本性投入和医疗资源规划，收回了辖内各公立医院的部分投资决策权，但是由于各医院的创收能力强，它们也利用剩余索取权影响投资决策方向。北京模式中，新成立的公共委行使部分投资决策权，各公立医院保留有大型医用设备采购和基建项目发展的投资决策权。潍坊模式中，政府委托医管中心将投资决策权授权给所管辖的公立医院行使，同时医院重大投资决策需受到卫生监督中心和总会计师的监管。无锡模式中，医管中心代替医院行使投资决策权，医院只有投资建议权。宿迁民营化医院需要在卫生行政部门的管束下实现投资决策的自主发展。4.人事管理权2009年的“新医改”拉开了当前医疗体制改革的序幕，强调要加大对公立医院人事权的下放，但是审视这五种模式的改革现状，各公立医院都没有实现人事管理的独立性。究其原因:一是还未破冰的事业单位人事制度改革背景影响了公立医院自主人事权改革的进程;二是作为理性人的政府部门，其也不愿意放弃对医院用人的主导控制权，各相关主体间还存在比较激烈的利益博弈问题。上海各公立医院没有院长的自主任免权，但有较大的其他人事裁决权，比如引进人才、返聘医学专家等。北京海淀各公立医院的院长由公共委任免、考核，医院其他人员可以自行聘任，但是聘任程序须由公共委和卫生局决定，医院实质缺乏用人自主权。潍坊公立医院同样无法自行择取所需医务人才，所聘职工不仅要得到行政主管部门报批，而且还有一定的编额限制。无锡各公立医院招聘医务人员须通过人事部门考试，并得到卫生部门审批方可录用。5.财务管理权财务管理权的大小可以充分体现公立医院实现自我管理的程度。分析这五种模式，各种模式下的公立医院仍然有不同程度的财务管理行使权。上海模式和无锡模式中，各公立医院只拥有执行预算的权利，财务管理权掌握在医管机构手中，公立医院的独立财权小。潍坊的公立医院虽然享有独立的预算执行和管理权，但卫生局派驻的总会计师加强了对公立医院的财务管控，医院并没有较大的财务管理权。由于海淀区公共委强化了对各公立医院的预算管理制度，在一定的资金审批限度内，海淀区的公立医院有相对独立的财务管理权。民营化的宿迁医疗机构可以实现财务自主管理，行政部门只实行部分预算限制。6.社会功能社会功能主要体现为通过有效的管理方式使公立医院最大程度上满足国民对基础医疗服务的需求。目前我国公立医院在承担社会职能方面还缺乏明确的功能定位［6］。在这五种典型模式中，由于改革背景不一样，各模式的公立医院在履行社会功能的方式上也不尽相同。上海申康集团在任免公立医院的院长时，就规定了相应的绩效考核内容，通过考核方式来约束并落实对公立医院的社会功能管理;北京海淀公共委通过契约式管理方式对医院院长的责任和医院发展的公益性方向进行明确规定和严格问责;潍坊进行的改革就是要在卫生部门内部实现对医院有效的统一管理，因而其主要是通过行政手段来落实对公立医院的社会功能管理;无锡在委托管理合同中就明确了各公立医院的社会功能，并通过阶段性绩效考核制度进行监督和保障实施;民营化后宿迁医疗机构在追求效益性方面的动力大于承担公益性责任，为了保证其该履行的社会功能，宿迁的卫生部门期望用行政手段来保证医疗机构的公益性，但效果不明显。我们应该注意的是，对于社会功能这个关键性改革维度，政府需要解决好当前对公立医院财政补偿的责任失位问题，即完善财政补偿机制，若依靠公立医院自身在公益性、管理效率和经济效益之间寻求合适平衡点是很难的，即公立医院自身不能主动替政府履行完全的社会功能。7.政府监管政府监管是公立医院管理体制中的重要一环。政府出资举办公立医院，代表国民实行对公立医院的监督管理，能够有效保障公立医院更好履行提供基本医疗卫生服务的职责。在这五种模式中，承担政府监管责任的主体是各公立医院上属的卫生行政部门，每种模式的监管方式和内容不尽相同。上海模式中，政府监管机制较为复杂，实行多个监管主体的相互监督，申康集团作为法人代表对所管理的公立医院行使出资人的监察权，为了有效监督申康集团的管理工作，申康集团内部又成立监事会，以及政府派驻财务总监对其运营工作进行监督，同时市卫生局在这个监管体制中对申康集团和医院发挥行政上的宏观监督作用。潍坊实现卫生局内部资源“管办分开”的一个重要特点就是通过在卫生局下面成立卫生监督中心来履行监督职能，代替政府对公立医院经营管理、发展决策和绩效考评等多方面内容行使监督管理权。无锡模式中，卫生行政部门实行全行业监管，但其执业力度弱，其主要的监管职能通常由医管中心来履行。宿迁的行政部门监督和北京海淀公共委的绩效考评则是政府通过行政力量和行业监管方式来落实监管责任。8.制度环境制度环境是公立医院能否有效实现良好改革的重要影响因素。在这五种改革模式中，潍坊自主化管理模式是从行政部门内部寻求制度突破，将管理权集拢到卫生部门，然后再实现内部管理的管办分开，但这种改革仅是行政管理权的一种重新配置，管办分开流诸于形式。宿迁的民营化管理模式是地方政府受财力不足影响而进行的产权更变改革，医院产权从政府到社资、民资的产权置换方式，一方面导致国有资产流失，另一方面也进一步淡化了医院的公益性，“看病贵”问题凸显。上海和江苏无锡处于经济发达、人才等各种资源雄厚和现代化管理水平较高的长三角地区，其公共财政实力强，又一直充当政府进行各种改革的排头兵角色，有相应的优惠政策支持，因而上海和无锡公立医院的改革制度环境比较相似，都是实现对公立医院管理体制管办分开和政事分开的探索，而且这种法人化改革探索实践也取得了明显成效。北京模式有其特定的改革制度环境，在“大部制”改革和医药卫生体制改革背景下成立的公共委承担了进行公立医院政事分开改革的重任，北京期望通过公共委将各类具有医疗卫生性质的事业单位资源整合，实现政事分开的目标，提升公立医院管理效率。综上所述，基于Preker－Harding模型的五种改革实践模式评价分析如表1所示。

三、结论及优化建议

1.结论通过上述分析可以看到，每种基层公立医院管理体制改革实践模式都或多或少进行了有益的管办分开、政事分开或所有权变更的改革探索，但是每种模式都是基于其自身改革环境和地方经济社会发展背景而形成的典型经验。总体而言，这五种模式各有其特点和不足，没有哪一种模式可以成为当前县级公立医院改革试点推广的典范，在改革过程中，我们需要对这些基层模式进行深入分析并总结其有益经验，改进其不足，最终推动基层公立医院管理体制朝良好的治理方向发展。基于此，本文的研究结论可以归纳为以下几点:第一，公立医院管理体制改革需要政府进行明确的医院功能定位及确定合理的财政补偿机制。在上述Preker－Harding模型的分析结果中，政府并没有明确公立医院在问责机制与社会功能这两个维度方面的功能定位，正因为如此，才会造成公立医院偏离公益性职能轨道以及政府在监管方面的“缺位”、“失位”。纵观我国三次医改历程，就是政府对于公立医院的财政补偿机制变迁历程，政府财政补偿责任的缺失会造成公立医院自身无法在公益性与效益性之间找到平衡点，因而要求公立医院完全履行政府所要求的所有社会职能就显得很勉强，最主要还是政府要在明确医院功能定位的同时完善对公立医院的财政补偿机制。第二，当前的试点探索与改制环境并不协调。上述五种不同的基层公立医院改革实践模式的形成，与各医院所在地区的社会、经济和政府管理等改革背景差异有关，不同制度环境下，公立医院所面临的发展问题不一样，当然针对问题所进行改革探索而形成的经验模式也会不同。当前如火如荼的县级公立医院改革试点，仅有一系列中央层面的改制政策是不行的，还需要出台相应的配套措施。比如，如若要进行法人化体制改革，一方面不仅要扩大医院的投资决策权、人事管理权和财务管理权，保障其自主化管理;另一方面还要对医院进行职能约束，通过制定严格的绩效管理和考核制度，保证其履行相应的社会职能。第三，公立医院改革试点需有效引导公立医院回归到公益性职能轨道。从上述评价结果来看，本文所选的五种典型改革实践模式离公益性改革目标还有很长的路要走。政府举办公立医院的初衷就是期望各级公立医院能够承担起公益性职能，成为维护民众健康保障权的屏障。当前公立医院管理体制矛盾问题的症结点就在于政府没有合理引导公立医院承担社会职能，使其在追求经济效益的过程中淡化了本该承担的公益性责任。解决“看病难、看病贵”问题是当前这轮医疗体制改革的当务之急，改革公立医院管理体制，实现公立医院的公益性和福利性，是改革的最终归宿。第四，公立医院管理体制改革是对管理手段的科学配置，而不是对现有体制的重构。政府当前花大气力推进基层公立医院改革试点，并不是推倒之前的体制重建，而是要如何在现存的矛盾中配置科学的管理手段［7］。诚如Preker－Harding模型模轴中的四种医院组织结构，讲的不是体制问题，而是其组织结构中五个改革维度的合理配置问题，只有五个改革维度相互匹配才能保证公立医院在提高效率的同时履行社会责任［2］。当前政府倡导管理体制改革“四个分开”中的管办分开也好，潍坊模式中完善外部管理资源的管办合一也好，本质上是政府通过有效配置方法来治理医院，使之更好地发挥供给基本医疗服务需求的作用。2.优化建议就Preker－Harding模型五个改革维度的最佳配置而言，自主化和法人化管理体制是最优的路径选择，而基于我国基层公立医院管理体制的实践模式比较分析可知，法人化管理体制优势更明显、管理效率更高，法人化模式符合我国当前的改革趋势。随着市场经济体制改革的深入发展和事业单位改革的破冰，使建立和完善现代公立医院管理制度，建立公立医院法人化管理体制成为改革的必然选择。政府行政部门应从微观管理领域退出，让公立医院在竞争的市场环境下为民众提供更好的基本医疗服务，利用理事会等形式的法人化管理结构，促进公立医院的自主化发展，同时作为举办者，政府理应建立完善的补偿机制和监督制度来保障公立医院所履行的社会职能［8］。根据Preker－Harding模型的理论分析机理，笔者进一步设计和构建具有可操作性的公立医院管理体制结构如图2所示，即在理事会组织结构保证公立医院管理运行效率的同时，通过建立内外部双向管理机制来保障公立医院的公益性。理事会制度的法人化组织结构能够实现所有者的控制权、决策权、监督权和管理权的分权和制衡，这种结构可以保证医院有充足的剩余索取权和决策权，同时监督权、决策权与经营权在内部的分离和制衡可以有效保证公立医院实现政府(所有权)作为举办者所要求的社会功能。对于可问责性目标的实现，可以通过公立医院内外部的双向管理机制来保证。完善的内部管理机制，如决策机制、用人机制、激励机制和监督机制等，可以规范和保障医院的管理效率;适宜的外部管理机制，如政府行政监管单位、独立董事制度、市场竞争机制、完备的法律法规、成熟的信息披露制度和社会监督机制等，可以确保对公立医院运营和管理的有效监督。总之，基层公立医院法人化管理体制一方面可以提高医院的管理效率，另一方面也可以确保政府所要求的社会功能。在法人化管理体制结构下，通过理事会组织结构实现医院内部管理的管办分开，权力相互制衡，同时建立完善的内部管理机制，保障管理结构的运行效率，建立合理的外部管理机制消除公立医院权力和决策机构的目标和角色冲突，实现有效的外部监督，确保其公益性。

作者:赵建国廖藏宜单位:东北财经大学