女性骨骼健康管理策略分析

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骨质疏松症是骨强度降低，使机体发生骨折的危险性增加的一种骨骼疾病，而骨强度反映的则是骨密度与骨质量的总和［1］。多数研究都认为骨质疏松症多发生于女性［2，3］，特别是绝经后女性和老年人。也有报道称女性骨质疏松症的发生率约是男性的6～10倍；半数50岁以上的女性会出现骨质疏松性骨折；骨质疏松症也是与女性关系最密切的老年疾病之一。因此，关注女性骨骼健康，提高女性骨骼健康素养，不仅有助于全面提高我国城乡居民健康水平，促进健康中国的建设，而且对经济社会全面协调可持续发展也具有重要的意义。

1女性关键期的骨骼健康

1.1骨矿积累关键期

人体从胎儿期、婴儿期到成年期前的骨量一直在增加，此过程与人体的线性生长基本平行［4］。随着月龄的增长，婴幼儿户外活动开始增多，活动量不断增大以及活动范围渐渐扩大，同时由于辅食的添加、食物的品种与进食量增加，骨强度也会随之增加。此阶段，骨骼的发育、骨矿积累对成年后骨骼健康的影响意义深远。国内外多项研究和我们的研究均显示，婴幼儿期不但是体格指标如体质量与身高发育的快速期，同时也是骨强度的快速增长期［5］，人体骨骼在1．5～3岁有比较明显的发育速度峰值，主要由于婴幼儿1岁之后开始学站立行走，行为从被动变为主动，骨密度迅速增长，骨骼需承担迅速增长的负重要求，从而形成第一次发育高峰。这一时期开展骨强度检测，可以及早发现问题，给予骨健康干预，从而预防骨质疏松症的发生。青少年期骨量迅速增长，是骨矿累积的关键期［6］。我们的调查显示［7］，超声波骨密度检查城市和农村学龄期青少年女性跟骨超声波衰减率和超声波传播速度相比较差异无显著性。但城市学龄期青少年女性尿液检查，尿钙/肌酐比值低于农村学龄期青少年女性，提示农村学龄期青少年女性骨质量和城市学龄期青少年女性相近，而体内钙磷储备低，骨吸收率高于城市学龄期青少年女性。城市和农村学龄期青少年女性大多有饮食平衡、运动、晒太阳等良好的生活习惯。一般认为儿童期高钙摄入与骨量峰值密切相关，在一定程度上可以降低骨折发生的风险。青少年期骨量迅速增长，是骨矿累积的关键期。其中青春期前（约7～8岁）与青春期中后期（约13～16岁）之间是人体骨密度迅速发育的两个阶段。在这两个阶段，骨生长与骨建造占据主导地位，直接影响骨量积累及骨峰值的大小［8］。骨重建是正常人体成熟骨的主要代谢方式。胎儿期、婴儿期和青春期是人体骨骼生长发育最重要的时期，它决定成年人的骨骼状况。约在青春期末（18～20岁左右），人体骨骼框架基本形成，骨骼矿物质积累达90％，即骨量占成人骨量峰值的90％左右。约在30岁左右达到骨量峰值，之后，骨量每年以1％的速度递减，开始缓慢骨丢失。也就是说，3～17岁是补充钙质，提高骨峰值的最佳时期。在人体骨发育成熟之前应尽可能获得较多的骨量，以达到较高的骨峰值。

1.2骨质丢失期

我国女性妊娠平均年龄约为25岁，正是骨峰值时期。由于妊娠这一特殊时期，使女性要进行一系列生理和代谢的自身调节，其中胎儿生长发育需要大量的钙，会导致负钙平衡，引起骨峰值下降，增加女性骨质疏松症发生的风险。我们对孕期女性骨密度调查显示，孕期女性低骨量的发生率为29．9％，骨质疏松发生率为18．8％；孕早期和孕晚期女性骨密度定量超声指数（包括骨超声传播速度、超声衰减频率和传播速度等）与相同年龄组骨密度平均值相比均有所降低；孕期女性的骨密度与孕周、体质量、均衡膳食有关，其中体质量是影响骨密度的最重要因素之一。女性在孕中期增加体质量约4～5kg、孕晚期约增加5kg，总体质量增加约12kg。孕期骨密度减少约5％。妊娠中期以后，由于胎儿生长发育的需要，钙需求量增加，尤其在妊娠晚期，胎儿每天要从母体摄入100～150mg/kg的钙。挑食偏食或者膳食结构不合理，孕妇对营养物质的需求将不能得到满足，还可能引起骨营养不足，使母体骨钙减少。据国内外有关文献报道，妊娠期和哺乳期女性也可发生骨质疏松症———特发性骨质疏松症。因此，关注孕期女性骨密度的变化，增强骨强度，将有益于女性后期骨骼健康。几乎所有女性随着年龄的增长，都会经历渐进性的骨质丢失，尤其是在围绝经期开始至绝经后。女性由于卵巢功能衰退，体内雌激素水平的显著下降，骨代谢转换亢进，成骨细胞活性减弱，骨吸收超过骨形成，骨质丢失加速，骨量减少，骨小梁破坏、变细和断裂。同时随着年龄的增长，人体各器官功能的减退，进食少、钙摄取少、室外活动少、日照少、缺乏锻炼、器质性疾患增多等使中老年女性容易发生骨质疏松症。一般围绝经期后女性的骨密度下降速率快于男性，在我国45岁以上的人口中大约每4名男性就有1名患有骨质疏松症，女性发病率更高，在30％以上。在60岁以上的老年人中，女性骨质疏松症的发病率更为突出。有报道称，绝经20年以上者骨质疏松症的发病率可达53．62％～57．89％，平均为56．76％［9］。我们的调查显示，许多女性随着年龄的增长，骨量减少；55岁以上女性中，超过半数达到骨质疏松症的诊断标准，与文献［10］报道一致。此外，我们的调查还发现，城市育龄期女性比农村育龄期女性更具有较好的生活、饮食习惯；城市育龄期女性超声波减衰系数、血清碱性磷酸酶均高于农村育龄期女性，尿钙/肌酐比值低于农村育龄期女性，差异均有统计学意义。提示农村育龄期女性体内骨质量偏低，骨吸收率较高，与同龄城市的女性相比，农村女性是发生骨质疏松症的高危人群。迄今为止，尚未发现安全、有效的方法重建已经疏松的骨质。对于原发性骨质疏松症，药物治疗虽然能够阻止骨质的进一步丢失，使变细的骨小梁增粗，穿孔得以修复，但尚不能使已经断裂的骨小梁再连接，即已经破坏的骨组织微结构不能完全修复。由于没有明显的早期症状，骨质疏松症称得上是一位“隐形杀手”，很容易被人们忽视。一旦被确诊为骨质疏松症再治疗，为时已晚。目前，WHO已经将骨质疏松症与糖尿病、心血管病共同列为危害中老年人健康的三大杀手［11］。骨质疏松症已成为绝经后期女性骨痛、骨折甚至致残致死的重要原因之一，医疗费用耗资大，已是全球关注的重要公共卫生问题之一。因此，关注女性骨质疏松症的发生，尽早采取干预措施，使其获得最佳峰值的骨量，防范骨质疏松症危险因素的影响，减少骨量丢失，维护和促进骨骼健康十分重要。

2女性骨骼健康的综合干预

骨骼的发育受遗传、内分泌激素，以及营养因素的影响［12］。但骨质疏松症的病因到目前为止还尚未完全明晰。已有研究显示，骨质疏松症受性别、年龄、遗传、生存环境、饮食结构、运动等因素的影响［13］。这些因素可能共存于同一个体，彼此间相互影响，很难揭示它们与骨质疏松症的内在联系。因此，采取综合干预，才能有效维护骨骼健康。

2.1遗传与骨密度

骨峰值的建立遗传因素约占75％［14］，其中人种、身高、体质量、年龄、性别、母系家族史、基因多态性等为主要相关因素，白种人和黄种人比黑种人易患骨质疏松症［15］。我们的研究结果显示，母女骨密度呈正相关关系。母亲跟骨超声波传播速度（VOS）与其女VOS存在正相关关系；其女VOS值随母亲的VOS值的增大而增大；母亲的VOS值与其女的VOS值存在线性回归关系。提示母系家族骨健康的重要性。

2.2年龄与骨密度

骨质疏松症是一种随着年龄增长而发生的骨退行性病变，即骨质疏松症与年龄密切相关。年龄与骨密度呈显著负相关。生命早期获取峰值骨量与生命后期骨丢失率是影响人体发生骨质疏松症的主要危险性因素。一般认为骨峰值越低，骨丢失率越高，发生骨质疏松症的危险性越大。人体骨密度（BMD）达到峰值以后，随年龄的增长逐渐降低。青少年时期骨质的沉积速度大于骨吸收速度，30岁以后骨矿物质密度缓慢下降，80岁时可降到50％。有以往的流行病学的调查［16］显示，我国女性的绝经年龄为（48．6±4．1）岁，50岁以上（含50岁）绝经女性约1亿人，绝经后的女性都存在一个骨量快速丢失期。所以，预防骨质疏松症的发生，应从青少年甚至婴幼儿期开始，应以提高骨峰值和减少骨丢失率为主。

2.3运动与骨密度

规律运动在人生各阶段对于保护骨健康和预防骨质疏松都是有效的手段之一。对青年女性相关研究发现，女性的全身脂肪百分比与全身骨密度呈负相关［17］。锻炼能改善循环系统和呼吸系统的功能，促进骨骼的良性代谢，维持骨结构，促进骨骼生长，推迟骨骼老化，减缓骨质疏松的发生和发展［17］。我们对农村女性进行合理运动方式（散步、太极拳、太极剑、舞蹈、跑步、步行、爬楼梯、跳绳、健骨操）及负重锻炼等运动量（每周3次以上，每次持续30min，前后各有5～10min的准备和热身运动）指导，鼓励女性坚持不懈进行力所能及的运动，尤其是户外运动，增强肌肉收缩，牵拉骨骼，增加或保持骨密度。结果显示，经常参加体育锻炼达81．97％，每日户外活动时间大于2h的占75．56％，提高了骨骼的健康，说明了适量运动对预防女性原发性骨质疏松症很有必要。

2.4膳食平衡与骨密度

骨质疏松症与早期发育关键时期的营养密切相关。蛋白质是维持机体骨骼健康所必需的物质。增加动物蛋白质的摄入有助于减少骨质疏松症的发生，长期素食可能会导致蛋白质摄入不足，引起负氮平衡，使骨形成减少。在目前影响骨质疏松症的膳食因素中，钙是影响骨质疏松症最重要的营养素。钙是人体矿物质中含量最多的宏量元素，是整个生命期骨重建过程中骨质形成所必需的元素。我们针对农村女性进行膳食指导［18］，每日2袋250ml的牛奶、适当多的摄入黄豆、豆腐、虾皮、紫菜、鱼、木耳、绿叶蔬菜等含钙高的食物和低盐饮食，结果对骨健康是有益的，显示膳食平衡是预防原发性骨质疏松症的有效措施之一。

2.5日光浴与骨密度

“晒太阳”实际是在户外活动时，接受阳光中的紫外线照射，使皮肤与紫外线充分接触。波长在290～315纳米（nm）的紫外线可使皮肤中7-脱氢胆固醇转变为维生素D3，活化的维生素D是骨骼代谢中必不可少的物质，可以促进钙在肠道中吸收，从而使摄入的钙更有效地吸收，有利于骨骼钙的沉积。经常接受适量的日光照射，即安全适当的“晒太阳”，进行日光浴，夏季：树荫下每日30min，裸露面部和四肢；冬季：每日1h，裸露面部和手，确保人体皮肤光照合成足够用的内源性维生素D3，促进钙的吸收，既有预防骨质疏松症发生的作用，又有治疗骨质疏松症的作用，对儿童、妊娠期、哺乳期、围绝经期、绝经后期及老年女性是非常必要的。同时治理大气污染，保证阳光质量和净化生活环境，对预防骨质疏松症也有举足轻重的作用。

2.6健康的生活方式与骨密度

骨质疏松症的发生与骨峰值及骨丢失率大小密切相关。虽然女性年龄的增长，以及进入围绝经期，导致机体骨骼结构的退行性变化是不可抗拒的自然规律。但掌握骨骼健康知识和骨健康基本技能，合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡、起居有序，摒弃不良行为，不减肥、不挑食、不节食、不暴饮暴食和不熬夜，养成健康的生活方式，提高骨健康素养，可以延缓或阻滞骨质疏松症的发生。我们按骨量正常与异常，对育龄期、围绝经期、绝经后期女性分别进行分组，开展膳食和运动的调查就显示了这一点。

3女性骨骼健康家庭医生的签约服务和社区健康管理策略

骨质疏松症是可以有效预防的疾病。在我国人们习惯了“生病就医”的生存模式，大多数人在尚未完全发病的情况下对自己的骨健康状况不重视，缺乏有效的自我管理意识和方法。我们以往的调查显示［18］，接受过骨质疏松防治教育的人群仅为17．25％。综合干预后，骨质疏松防治知识知晓率达87．24％，骨密度和骨矿含量均增加，腰背痛、腿抽筋的临床症状明显改善或消失。骨质疏松症是“具有老年期影响的儿科疾病”［11］。我们多年的研究证明，维护和促进骨骼健康应从青少年甚至婴幼儿期开始；应以提高骨峰值和减少骨丢失率为主。应制定维护骨骼健康的公共卫生政策，最大限度地满足广大女性日益增长的骨健康需求；针对不同年龄、不同骨健康状况的女性，进行遗传与骨骼、年龄与骨骼、运动与骨骼、膳食平衡与骨骼、日光浴与骨骼等多角度健康的生活方式与骨骼的综合干预；开展经济、适宜、有效、科学、完善的女性骨骼健康家庭医生签约服务和社区骨健康管理综合服务，增强女性自我维护骨健康的意识；探索家庭、社区、医院三维度合理分级，开展预防、干预、治疗、康复四位一体的骨健康管理服务，提高医疗资源利用效率；建立志愿者等骨健康关爱服务制度，扶助由骨骼疾病引发的家庭困难女性，提高生命质量；借助“互联网＋骨健康管理”，实现传统医学与数字医学的有机融合，使广大女性获得协同、长期的骨健康照顾。缓解“因骨病致贫、因骨病返贫”的现象，有效控制因骨骼疾病发生的腰背痛、驼背、骨折、呼吸功能下降等严重并发症而导致的医疗费用的增长，减轻患者、家庭和社会负担，提高生命质量。使女性骨健康的管理按照人的生命周期，即探索和建立从胎儿期到生命终结的一生，包括：婴儿出生前后期、幼儿期、儿童期、少年期、青春期、成年期、老年期、高龄期（80岁以上）各个时期的主要内容和有效方式，形成“人人参与，人人尽力，人人分享”的普遍关注骨骼健康的全国行动策略。

作者:张 红 白 云 赵 敏 贾艳芳 龚元元 单位:山西省眼科医院办公室