产房规范化管理新要求分析

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1产房硬件设施和人员配置

与传统产房相比，现代化的产房不仅要求是一个分娩场所，有着温馨的家庭化环境，更重要的是要具备随时应对紧急情况的能力，具备可以随时实施紧急剖宫产的产房手术室，具备救治危重孕产妇的产科ICU功能，所有患者抢救所需药物和设备必须配置好且处于可用状态，这样方能更好地守护母婴安全。另外，产房超声在产科紧急情况的判断和处理中也越来越重要。在意外和紧急情况下，超声可以帮助我们快速地对胎心、胎位、胎儿数目、胎盘位置等进行评估，来辅助判断或者是确认胎儿的位置异常、胎儿窘迫及死亡、胎盘早剥等状况，其对产房发生的一些紧急和严重疾病救治的指导价值亦不可替代。因此，超声配置也是产房规范化管理的新要求之一［4］。从人员来讲，除了传统要求的24h/7d产科医生和助产士的配置，规范化产房管理还要求24h/7d的麻醉医生配置——不仅仅是为了分娩镇痛，更重要的是对危急重症孕产妇在第一时间内实施正确、有效的救治，在真正有需要时可以帮助产科医生在做出剖宫产决定后尽快娩出胎儿。产房还要求24h/7d熟练掌握新生儿窒息复苏的新生儿科医生的配置，最大限度地保障新生儿复苏效果，尤其针对极早产、重度窒息等危重儿，在出生后黄金数分钟内在产房进行良好的复苏是改善新生儿预后最为关键的一步［1］。

2“5min”紧急剖宫产的管理

产房是发生产科危急重症最多的场所，有些情况下需要急诊剖宫产终止妊娠，但不是所有的剖宫产都需要紧急执行，需要对患者的病情进行甄别，准确判断其紧急程度从而帮助临床进行决策该启动哪一级的救治。多数专家认同并参考Lucas等［5］对剖宫产手术指征的四分类方法，对于Ⅰ类存在即刻威胁母亲或胎儿生命的情况需要紧急剖宫产者，ACOG建议从决定手术至胎儿娩出的时间间隔（decision-to-deliveryinterval，DDI）应＜30min［6］，并明确规定所有产科医疗机构必须具备实现30min内紧急剖宫产的能力，这也是紧急剖宫产DDI的概念第一次被提出，并得到其他国家（NICE，2011年［7］）的认可。动物实验发现，宫内缺氧导致脑细胞损伤的时间为12~14min，而25~30min的缺氧会导致脑细胞水肿和组织坏死，这是紧急剖宫产DDI需控制在30min之内的理论依据。但对那些直接威胁母儿生命的紧急情况如孕妇心脏骤停和子宫破裂等，ACOG所建议的“黄金30min”的时间显然有些长。“5min”紧急剖宫产源于20世纪80年代，有研究发现，对心脏骤停孕妇心肺复苏后缩短DDI至5min之内可以提高胎儿生存率，而DDI超过10min则会降低胎儿生存率。美国心脏协会（AHA）则明确建议对心脏骤停孕妇在复苏4min无效后立即实施剖宫产，在第5分钟娩出胎儿以提高胎儿生存率［8］。但需要注意的是，大多数临床实践中所遇到的紧急情况，并不至于紧急到一定需要5min娩出胎儿，且这么短时间内的快速救治既要抢救胎儿的生命，又要保障母体安全，除了需要过硬的临床技能外，还要一系列的措施提供保障，需要多学科协作及医疗团队资源的综合管理，才可能在保障安全的前提下有效缩短DDI。因此，很多情况下，“5min”紧急剖宫产是一个管理目标，并不是一定要限定5min这个时间点。虽然有些研究并没有发现DDI＜30min能明显改善新生儿预后，即使在DDI＜30min的时间内仍然出现严重的不良预后，但并不说明有效缩短DDI对改善预后没有价值，部分原因在于临床病例的选择偏倚和研究局限性，对不同类别“紧急”剖宫产的判断不同，才会出现DDI越短预后越不良的报道［9］。不可否认的事实是，明显延长DDI会增加围产儿死亡风险，这也说明决定预后的并不是单纯的DDI，更多的是病情本身的严重程度［10］。因此，一定要掌握紧急剖宫产的指征，避免过度追求单纯的DDI，所有干预实施的原则是以患者为中心，以安全和质量为核心，最大限度地保障母婴安全。

3多学科团队合作机制

产科疾病的突出特点是起病急、进展快，需要迅速且准确判断。疾病发生30min内的有效救治可以达到99.8%的成功率，若超过30min，则救治成功率下降至77.2%［11］。为了获得良好的母儿结局，除了建立相应的制度、规范和流程以从医院层面协助，还要建立一支包括产科、新生儿科、麻醉科、ICU、护理等在内的多学科快速反应团队，以达到及时识别病情变化和及时、有效救治的目的。根据医院现有的条件，争取医院领导层的支持，构建组织框架，制定完善的计划，选择合适的人员，然后建立快速反应团队。建立多学科快速反应团队似乎并不困难，但如何建立有效的配合、交接、沟通等合作机制，如何正确地启动才是关键环节。对美国连续90例的妇产科诉讼案分析后发现，最常见的前3位原因为诊断、治疗和信息交流不畅［12］。2004年英国的一项产科不良数据亦显示，72%的原因归咎于团队合作和沟通失败［13］。由此看出，除了对疾病的诊治能力要求高之外，对团队信息交流和沟通的要求也必须高，实际上，这也是不少抢救最终失败的关键环节之一。建议使用病情-背景-评估-建议（situation-background-assess⁃ment-recommendation，SBAR）的交流方式进行病情交接，以确保沟通交流的简洁、通畅、有效，提高抢救成功率。另外一个关键性环节是模拟演练，提高沟通的顺畅性，加强团队的协作能力，提高团队的应急能力。在产科危急重症处理的时候，既要有明确的分工，又需要大家通力合作，段涛教授把产科急救需要实施的事宜总结为ABCDE-FUN，分别代表：Airway（气道管理），Breath（呼吸维持），Circulation（循环维持），Drugs（及时用药），Evaluation（正确评估），Fetus（胎儿分娩），Uterus（子宫处理），Neonate（新生儿复苏）。其中ABCDE应该由麻醉科医生负责，FU应该由产科医生负责，N应该由新生儿科医生负责，在具体实施的时候既有分工又有合作。但在很多的基层医疗机构和分娩量小的医疗机构，是无法做到24h/7d新生儿科医生配置的，这个时候就需要培训产科医生、麻醉科医生和助产士或护士熟练掌握新生儿窒息复苏的技术，来替代新生儿科医生，在第一时间和第一现场对新生儿进行紧急的复苏和初步的处理。

4在建立Bundle的基础上进行模拟实训

对于可能在产房发生的各种危急重症，仅仅依靠临床指南是不够的，指南会告诉你疾病的What（具体是什么），Why（为何会发生），How（如何诊断和处理原则），但是没有告诉你Who（具体谁来做），When（何时去做什么）和Whatif（如果发生不同的情况该如何分别应对），所以需要制订一系列的规范、流程和制度来系统全面的管理这些危急重症的处理（Bundle）。有了Bundle以后，需要对所有可能在产房值班的产科医生、麻醉科医生、新生儿科医生、助产士和护士进行多学科合作，针对某一场景（Scenar⁃io，例如羊水栓塞）进行模拟演练，直到整个团队可以熟练配合，将患者抢救成功为止。总之，与以往相比，现在对产房的规范化管理提出了新要求，硬件设施要满足传统产房兼ICU的功能，要有可以实施紧急手术的产房手术室，要满足产房超声的配置；人员方面要求24h/7d产科医生、麻醉医生和新生儿科医生的配置；要求必须具备30min内完成紧急剖宫产的能力，紧急情况下还可以实现“5min”剖宫产；要求产房有多学科协作良好的快速反应团队，最大程度保障产房安全；在临床指南的基础上，需要制订Bundle，然后反复进行模拟实训，目标是在掌握知识和技能的基础上，可以熟练地进行团队合作。

作者:刘铭 段涛 单位:上海交通大学医学院附属同仁医院妇产科