医师规范化培训师承管理探析

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1存在问题

1．1师承日常管理。1．1．1跟师学习与临床轮转的时间安排产生矛盾。国家和省级中医住培大纲和管理办法提出，学员在培训期间以临床轮转为主；对跟师学习的时间与次数要求是每周不少于半天，一年不少于30次，以门诊为主。事实上，绝大部分学员单次跟师时长和年度总次数远超过规定，并轨研究生的频次基本在每周两个半天乃至更多。而大纲对临床轮训及住院医师本身的岗位职责亦要求学员独立分管床位，完成相关医疗工作并达到一定量的临床操作，还需要参加院内各级各类教学活动等，在日常工作中需要使用大量时间来完成培训目标。在管理过程中与临床科室的交流中发现，跟师还成为了学员考勤管理的真空地带。不少跟师时间段为上午的学员因师承导师门诊量大通常会延续到下午，便与带教老师报备为整日跟师，但其在门诊结束后即直接离院，当日对轮转科室分管患者病情无任何了解和监管。每周两个半天及以上的跟师占用了轮转科室工作时间，影响轮训任务的完成，给临床科室在日常管理、医疗工作和教学管理上增加了不少难度。另一方面，师承教育的连续性和系统性决定了其本身无法像轮转临床科室一样在短期内集中完成，也无法压缩学习时间。指导老师中尤其是担任硕士生导师的，更是认为每周半天时间对于培养并轨研究生而言显得过少，不利于学员临床实践、积累诊疗经验和培养临床思维。如何在学员为期两年或者三年的培训中达到师承学习和临床轮转的平衡成为管理上存在的一个难题。1．1．2信息化管理流于形失于实。对于学员的跟师时间及次数、医案、心得及撰写跟师论文的数量和师承导师评语等跟师过程记录，各级主管部门通过全省统一的住培管理系统来监管，并将此作为跟师培养目标完成情况和跟师考核结果的重要依据。然而信息化管理系统，只能体现对“量”的管理———迫于结业考核资格审查的压力，学员通常会在年度末和轮转计划结束前以完成任务的心态集中性大批量补录，以至于医案的真实性、完整性和质量无法得到保证。导师通过管理系统来分析医案诊疗思路、讲解用药经验的可行性并不大，此外，其在管理系统里的操作完成情况亦不理想。故而信息化管理系统对“质”的监控是缺失的。跟师学习的收获，根基源于学员对指导老师临证医案的收集整理与自我归纳总结，提升源于老师对医案的讲解分析和经验传授。1．1．3“名中医”导师带教学员过于集中，临床实践机会少。据管理规定，为确保跟师质量，师承导师同期带教学员不得超过3名（自己在培研究生不计算在内）。本基地师承导师中有国家、省市级名中医及各级重点学科（专科）带头人等三十余人，将近占总导师数的三分之一。这部分导师往往吸引学员争相跟诊。因肩负传承学术经验的使命加上其本身的名气和声望，他们在门诊时除带教学员外还有自己的学术继承人、进修医师侍诊抄方。跟师学习注重临床实践，在实践中能够更有效地积累和掌握导师临证经验。虽然这些师承导师拥有丰富的教学资源，但是相比其他导师，能够为这些学员提供的临床实践机会就少很多。1．1．4师生互选缺乏质量监管。学员进入培训基地后，在管理部门提供的师承导师名单里自主选择和联系导师。师生双方达成意向后填写相关登记表后上交管理部门存档。选择过程中，学员基本依据导师学历、职称、工作年限等条件进行选择［2］，导师则通过学员基本情况和同期已有学员数量来确定带教与否，管理部门也未提供更多信息导致双方均没有互相全面和深入了解。1．2师承考核及评价。1．2．1师承效果的考核与评估实施情况不理想。住培学员通过2～3年的临床轮转和跟师学习，在专业理论和中医临床思维能力上得到提升。临床轮转的培训质量通常可以将各级主管部门组织的年度考核和结业考核结果作为参考和评价依据，但是对师承指导老师传授的临证经验、心得与体会的掌握与运用情况难以评估和考量。中医临床思维能力的评估在考核方案中基本采用门诊试诊、病例分析等形式来考查学员，并不能全面评价学员跟师所学成果。本基地常年在培学员数在250人以上，指导老师数量有100余名，涉及学科多而分散，作为管理部门难以集中性规模化的开展跟师考核。1．2．2不同身份的师承导师带教认知存在差异。研究生学员的师承指导老师基本为自己的硕导，加上住培轮转要求导致师生见面交流机会减少，因而导师在门诊时更注重传授和指导。外单位及社会化学员和其师承指导老师的结对基本是基于双向选择。单纯为师承导师身份的医师，由于门诊患者多工作繁忙，加之存在带教认识的偏差，主观上带教意愿相较于兼具硕导、科主任等身份的师承导师显得偏弱，容易出现“用”大于“授”的情况，导致学员在跟师时更多扮演着“助理”的角色。缺少临证分析，没有教学引导，让师承学习流于形式化［3］，这容易对学员主观能动性的调动、学习上的引导和启发造成不利影响。1．2．3师承导师间带教能力和水平差距较大。目前对师承指导老师的遴选将职称作为关键筛选条件，符合师承导师聘任条件的高级职称中医师均可带教学员。但同为师承导师，有国家级名中医、全国名老中医学术经验继承指导老师，省市级名中医，亦有刚跻身师承指导老师队伍的副高医师。受带教年限、经验和个人教学资源等因素的制约，年资较浅的导师在业务能力和带教水平上与省市级及以上的名医会不可避免地存在差距。另外，目前较为普及的各级各类师资培训基本将临床带教师资作为主要培训对象，培训主题和内容很少涉及师承带教，年轻导师试图获取更多带教方法和提升带教水平受阻。1．2．4师承导师考评与奖惩机制欠完善，实施不到位。长期以来，对师资的考核与评价及奖惩都侧重于临床科室带教老师，无论从国家、省级层面的基地评估方案，住培学员对带教评价的反馈来看，对师承导师的关注度都相对较低。由于师承导师普遍具有高级职称，有相当数量的导师在临床科室担任职务，因而职称晋升方面的加分措施难以对其起到激励作用。同时，师承教育贯穿中医住院医师规范化培训全过程，且大纲亦明确要求在培期间师承导师应尽量固定。因此，对师承导师的考评重视程度和相关管理办法的完善度会极大地影响跟师带教的积极性。

2建议

2．1日常管理精细化。2．1．1加强对学员临床轮转与跟师学习的管理。基地主管部门进一步完善和细化住培学员考勤管理制度，将跟师学习时间纳入日常考勤管理的一部分，可通过基地自己的教学管理平台电子签到，也可以抽查形式来完成。同时也需要向临床科室和师承导师关于大纲对两者的培训任务和要求解释到位，共同做好监督管理工作。对于在轮转过程中能够保质保量完成培训科室工作的学员，在其与带教老师沟通确认后可酌情延长或增加跟师时间，也鼓励学有余力的学员利用业余时间跟师学习。2．1．2发挥信息系统的载体作用，提升数据真实性和有效性。对跟师信息录入和审核情况进行月度或季度抽查，将完成情况分别作为住培学员和师承导师过程考核和年度评优的指标之一。鉴于师承教育的特殊性，培训基地可统一制定并发放纸质培训手册，方便学员在跟师过程中随时做笔记，也便于师承导师在门诊结束后及时评阅和指导。事后学员挑选出典型医案誊抄到管理系统里，既能对医案进行总结归纳也能加深印象。信息系统里留存的记录也便于学员日后翻阅和温习。2．1．3鼓励师承导师以团队形式。实现资源利用度最大化发挥各级名中医工作室、学术流派传承工作室、各级重点学科专科的先天优势，搭建师承教育资源共享平台［4］并面向住培学员开放，提供参加团队内各类教学活动的机会，包括工作室组织的经典导读、名中医学术思想交流会、典型病例讨论等，鼓励工作室开设中医教学门诊，使学员能接受名中医的指导的同时还能有更多临床实践的机会。必要时在遵循学员意愿的基础上对工作室／学科内名中医跟师学习的学员进行适当调配或推荐给科内其他指导老师，实现同学科师承资源分配均衡化和利用最大化。2．1．4健全师生选配信息，加强质量监控。在师生互选之前，管理部门应调查了解基地导师选拔学员基本要求，尽可能全面收集学员相关信息并提供给导师，增加导师选择学员的主动性；同时对学员也应该提供师承导师的评价结果。培训基地有自主使用教学管理平台的，则可以通过平台实现师生互选并监管过程，充分发挥双向选择的自主性和公平性。2．2加强师承考核与评价管理。2．2．1师承成果考核过程化、进阶化。由学员自己的师承导师定期考核学员跟师学习情况，并将此作为师承过程考核和年度评价的重要依据。根据中医住培师承培养要求，学员在各培训阶段应具备相应的临床思维能力，导师每月或每季度在门诊过程中选取患者让学员来完成四诊并撰写医案，考查其医患沟通、诊疗思路等并进行书面的评分，考核完成后针对学员得分情况给予评价和指导。这样一方面可以完成师承考核要求，另一方面能最直观最有效地让学员了解自己在临床思维、诊治方法上的不足进行有重点地去改进和提升。培训基地管理部门监督考核完成情况并及时收集考核记录。2．2．2提高师承导师入选标准，实行动态聘任制。培训基地达到上级文件规定的医师申请成为师承导师前，应已担任临床科室带教老师达一定年限具备丰富的带教经验，同时在任期内学员评价良好，基地管理部门考核合格，才能获得申请资格。培训基地在聘任师承导师之前，需要组织开展相关的培训课程，使其明确岗位职责和带教要求，具备正确的带教意识，并通过考核后方予以聘任。另外，根据基地实际情况定期开展考核评价工作，对于考核结果不理想或者学员反馈不佳的师承导师应暂停其接收新学员的资格或不予续聘。2．2．3“走出去，引进来，做示范”———拓宽师承导。师带教能力提升渠道积极派送基地师承导师外出参加相关师资培训课程，向示范基地导师取经。在基地每年的院内师资培训班中增加师承带教方法相关课程，聘请院外资深专家授课指导和交流；另外，可邀请基地优秀师承导师进行中医教学门诊示范，使年轻师承导师有更多机会掌握带教方法，提升带教水平。2．2．4制定专项考评和激励制度。培训基地建立并健全住培师承管理办法，明确考核内容和评价指标，推行严格的综合评价模式，加强跟师学习实效性［4］。将师承导师纳入基地360°评估对象，可每季度或半年开展一次师生互评工作，收集整理学员对导师反馈意见，便于管理部门对存在问题及时与导师沟通和改进跟踪，推动师承带教质量持续提升。在激励机制方面，可针对其已具备高级职称、担任职务的情况，强化评优评奖方面的吸引力，在各级各类名中医评选项目中可获得更多加分等鼓励措施。综上所述，师承教育作为中医住院医师规范化培训内容的重要组成部分，既是住培学员提升中医临床思维能力的重要途径，对整体培训质量也起到关键性作用。加强跟师过程管理，完善考核和评价机制，有利于激发师生“教”与“学”的积极性和创造性，促进中医住培的效果和质量。

作者:童邬彧哲 徐红 单位:浙江中医药大学附属广兴医院