医用高值耗材规范化管理探讨

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据统计，目前我国医用耗材费用约占医院医疗费用40%~50%［1］，总医用耗材收入占比也居高不下，医用耗材的不合理使用，经济学意义上性价比不高问题突出。《关于印发全省医用耗材专项整治活动实施方案的通知》（苏卫办医政〔2017〕27号），要求医院要严格整治医用耗材的管理，特别是高值耗材。我院从医用高值耗材入院后的使用周期管理体系的角度出发，坚持持续改进的理念，从准入前的循证分析、使用过程中的追溯管理、后期的评价分析三个方面来加强临床医用高值耗材的管理。

1高值耗材准入前的循证分析

“高值医用耗材”主要指植介入类耗材，包括关节假体、心脏支架、导管、导丝等，在欧美国家这类器械被称为医生偏好器械。顾名思义，虽然医院是这些器械的实际采购者，但是是由医生决定对具体患者使用何种器械。由于这类器械占据了医院供应成本的61%，所以越来越受到医院管理者的关注［2］。一次性高值器具，由于价值较高，也被归为高值耗材。高值耗材的耗占比在医院整体耗占比中所占份额较大。耗占比既能体现医院的医疗实力，也能一定程度上反映患者医疗费用的情况。在满足医院各专科正常工作的前提下，如何减轻患者均次医疗费用，促进医用高值耗材的合理使用，防止过度浪费挤占新技术的扩展，医院管理者须重视高值耗材的准入。高值耗材的循证分析，在国外已形成HB-HTA模式，并已广泛得到认可。HTA指专门基于特定医院背景，来帮助医院对各类卫生技术做管理决策而进行的卫生技术评估活动［3］。我国HTA起步尚晚，目前上海交通大学附属第六人民医院在医用耗材管理人员中普及推广循证管理、卫生技术评估概念［3］，无锡市人民医院对Mini-HTA在医院医用器械评价中的运用做了深入分析［4］。HTA循证应用将会在高值耗材管理中帮助管理者做出最科学的决策。我院在探索建设医用耗材循证管理体系时，将高值耗材的中标情况作为一个量化指标，同时自去年起，我院高值耗材的准入需在建立耗材简易评估模式的医用耗材管理小组会议上通过，与HB-HTA里的内部委员会类似。高值耗材的循证首先从查找文献开始，以陶瓷膜封堵器与普通钛镍合金封堵器对比为例，对于临床申请使用陶瓷膜封堵器，我们查文献得知普通镍钛合金含镍较高，较陶瓷膜封堵器相容性差，术后1个月血镍浓度达最高值，术后6~9个月封堵器完全内皮化后血镍浓度才降至术前水平，陶瓷膜封堵器血镍浓度1个月内较置入普通镍钛合金封堵器明显降低；而术后6个月基本无差异［5］。其取证的优势不是很充分，新产品的价格较同类产品价格明显偏高，预计科室消耗的成本将大幅增加，患者负担增加，所以不建议心内科使用，心胸外科在小年龄组手术患者，考虑手术难度以及成功率，进行限量使用。

2高值耗材使用过程中追溯系统的溯源管理

我院2013年引入供应链管理理念，在手术室、DSA实施了医用高值耗材追溯系统，采用条形码为出厂厂家原唯一识别条形码，配送商需由生产厂家逐级授权，杜绝医用耗材的假冒、串货等非法行为。该系统将高值耗材分为两种类型进行管理：一种是备库通用自购型高值耗材。采供中心扫码入库，条形码分为主副码，主条码代表货号，副条码代表有效期等，此类物资直接入库出库发票核对。另一种是备库预存量型高值耗材。采供中心扫码入库，在输入病历号，调取HIS手术数据后，根据术中已使用的耗材明细生成入库单，其余自动退库。该系统能够完成高值耗材的闭环追溯管理，能追溯耗材批号使用者、使用医生、使用手术名称等信息。对于后期耗材的成本分析，以及耗材的不良事件有重大的意义，完善了耗材入院后全生命周期的监控。通过此系统的使用，能够使得条码与实物一一对应，并减少错收费漏收费造成患者费用的差错，同时减少手工登记，节省人力成本。

3高值耗材的评价分析

高值耗材后期的评价分析对高值耗材的管理至关重要。对于植入性高值耗材，我院进行高值耗材溯源性倒查点评，从病例的高值耗材条码开始、手术名称、手术医生、手术等级、网上采购记录、发票、供应商资质等，确保高值耗材的安全使用。高值耗材临床应用管理专家组将高值耗材的使用与手术安全事件相结合，定期公布各级医师具备的手术诊疗操作权限，动态联系某种高值耗材的使用，紧密联系高值耗材使用中的不良事件，形成对高值耗材的动态监测。对于一次性高值器具，建立医生等级分级分类对应，根据手术量限量供应。建立各科室耗材占比指标体系，将手术室医用高值耗材的使用根据各专科进行分类，根据以下公式：手术室耗占比=（手术室耗材收入-手术室记账的高植耗材收入）/（手术室收入总金额-手术室记账的高植耗材收入）*100%病区耗占比=（各病区耗材收入-手术室记账的非高植耗材收入）/（各病区收入总金额-手术室记账的非高植耗材收入）*100%将高值医用耗材的使用与各科室挂钩，通过管理耗占比来规范高值医用耗材的使用。2011年以来，我院通过定期的数据分析，按高值耗材的归属专科（如骨科、神经外科、心内科、放射科等）统计高值耗材的采购金额、按高值耗材单个品种统计采购金额、按科室统计高值医用耗材的耗占比并与收入增长幅度来进行对比、按供应商按年统计供货金额并绘制相应的饼图等方法，使医院管理者更详细地了解高值耗材的成本。

4讨论

通过加强对使用周期医用高值耗材的规范化管理，达到降低耗材使用的风险，降低耗占比，降低患者人均费用。高值医用耗材的循证管理，借助卫生技术评估等先进工具进行论证，从源头由意识准入向实际准入转变。高值耗材追溯系统的使用，规范了科室耗材使用的流程，提供了评价分析数据，为病历评价、手术等级、耗材的使用量提供了全程的信息跟踪。根据数据分析，进行对应高值耗材分级诊疗使用品种、建立耗占比指标体系、回顾性点评病历等行为，来降低耗占比。合理使用高值耗材并非不让使用耗材，而是要合理控制。我们不断探索分析门诊量、床位数以及手术等级来控制耗占比在合理的增长范围内，同时基于大数据模型的建立，依靠信息化手段来分析均次费用的增长点、手术单次单品种耗材的使用量以及同级专家的不同耗占比情况，自主生成统计报表，这样才能逐步建立控制医疗费用的不合理增长。

［参考文献］

［1］厉君.医用耗材采购成本的控制［J］.中国医药科学，2016，6（19）：221-224.

［2］MontgomeryK，SchnellerES.Hospitals，strategiesforor⁃chtratingselectionofphysicianpreferenceitems［J］.Mil⁃bankQ，2007，85（2）：307-335.

［3］杨海.医院卫生技术评估在医用耗材管理中的应用［J］.中国医疗设备，2017，32（5）：123-126.

［4］杨俊，金伟，张恒，等.Mini-HTA在医院医疗器械评价中的分析与探讨［J］.中国医疗设备，2016，31（1）：77-79.

［5］方臻飞，李丽，沈向前，等.生物陶瓷膜先天性心脏病封堵器与普通镍钛合金封堵器的比较：随机对照［J］.中国组织工程研究与临床康复，2011，34（15）：6296-6301.

作者:张晓菲 单位:苏州大学附属儿童医院采供中心