骨伤科风险管理应用效果分析

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护理属于高风险行业，工作中稍有疏忽就可能发生不良事件。护理操作过程中任何可能对患者诊疗结果产生影响、增加患者痛苦、精神或经济负担且可能引发医患纠纷的事件均为护理不良事件。根本原因分析法(RCA)属于回溯性不良事件分析工具，其针对已发生的失误进行系统科学分析，并加以改正，从而避免类似事件再次发生[1]。近年来，RCA在国外使用比较成熟，广泛应用于住院、门诊、急性看护及家庭看护等方面[2]。本院对2016年1月至12月间骨伤科不良事件发生情况进行统计，并在此基础上建立RCA小组分析引发各类不良事件的原因，并在2017年1月至12月护理工作做针对性预防干预。现将干预结果汇报如下。

1资料与方法

1．1一般资料。本院共有临床护理人员645名，其中女性630名，男性17名；年龄21~53岁，平均(28±4)岁；护士215名、护师323名、主管护师81名、副主任护师26名；学历：中专15名、大专127名、本科及以上526名；工作年限：<1年29例、1~3年315例、3~5年183例、5~10年55例、≥10年11例。1．2研究方法。1．2．1组建RCA护理管理小组：委任医院护理部主管护理质量控制的副主任为RCA小组组长，骨伤科护士长为副组长，同时通过考核挑选熟悉骨科护理质量管理控制及环节管理标准、RCA理论知识扎实、实施经验丰富，且团队运作能力强的骨科护士作为组员。1．2．2收集资料：收集2016年1月至12月间骨科不良事件发生的相关资料(上报和未上报)，包括事件发生类型、发生时间和地点、患者和当值护士基本情况、事件详细过程等，并对事件资料进行详细分类整理。1．2．3事件近端原因分析：小组成员充分了解事件资料，采用头脑风暴法从人、物、环、器、法等方面寻找引发事件的主要原因，并逐条梳理，挖掘事件发生的根本原因，结果显示，护理管理、操作流程及技术不完全、人员配备不足、护士业务能力不足、安全意识不强、防护措施不完善、健康宣传不到位、专业培训不足等是时间发生的根本原因。1．2．4制定改革措施：(1)加强护理管理：完善工作流程合理安排人力，采用责任制替代原有的功能制护理模式；改革排班制度，排班实施弹性制，依据每天具体接诊量及不同忙闲时间合理安排人员；人员配置方面实行新老搭配，年长护士加强巡视，适时指导年轻护士的行为操作，及时发现问题，及时纠正处理；完善交接班流程，交接班实行双人签字确认模式，对于正在处理的高危操作。(2)规范护士行为：①规范护士安全行为即工作时注意力高度集中，工作期间不得接听与工作无关的电话，不谈及与工作无关的话题。②责任护士加强巡视动态了解患者病情进展及治疗情况。③建立详细的工作流程对日常检查及治疗项目均建立详细流程，在查对时若发现护理终端事件，则应从头开始实施查对，预防终端事件引发的不良结局发生。④加强护士操作培训定期对护士进行严格的操作技能、理论知识及安全教育培训，每季度实施1次理论及实践考核，检查护士对各项工作流程及培训内容的掌握程度，并将其纳入绩效考核，以提高护理人员业务能力，使其不仅能熟练各种护理操作，同时能科学合理评估患者病情和引发各类不良事件的危险因素，从而更好的预防不良事件发生。⑤每个月或每个季度组织1次护理中断及不良事件分析会议，鼓励护理人员提出问题及相应预防措施。(3)加强健康教育：①制定个体化健康教育卡依据患者疾病、治疗及可能出现的并发症等情况制定从入院至出院期间的健康教育卡，并向患者详细介绍教育卡内容，确保患者理解的情况下降低教育患者，有患者自行学习。②强化健康教育开展不同形式的健康教育，通过讲解、示范、图解、播放视频等形成普及相关健康教育知识。③加强督导责任护士每天15：30-16：30查房，询问患者对疾病、治疗方案及所用药物的了解情况，是否知晓相关注意事项，对不知晓或知识遗漏者，及时给予讲解，将健康教育落到实处。(4)加强与患者及家属的沟通：护患沟通不足也是造成不良事件发生的主要因素。护士应详细交代治疗或服用药物注意事项，并及时了解患者病情发展及心理变化，及时对患者进行开解，消除患者悲观情绪，提高患者治疗依从性，从而更好地配合治疗。(5)营造舒适方便的诊疗环境：①定期检修诊疗设备，及时淘汰更换陈旧损坏仪器；增设自助缴费及查询终端，方便家属或患者缴费及查询检查结果；②病区增设醒目性标识标注病床分布及患者信息、主治医师及责任护士等信息。1．3评价方法。以2016年护理管理工作为RCA实施前、2017年为RCA实施后，对比RCA实施前后跌倒/坠床、烫伤、管道滑落、用药错误、压疮、药物渗漏发生率，护理投诉、护患纠纷发生率及安全隐患上报率。同时从RCA实施前后的患者中随机抽取200例进行护理满意调查分析，所用调查表为本院自拟，包括护理操作、用药指导、注意事项、服务态度及整体服务，每项0~20分，分值与满意度呈正相关。1．4统计学方法SPSS17．0统计学软件分析数据。RCA实施前后计数资料比较行χ2检验；计量资料则行独立样本t检验。以P<0．05为差异有统计学意义。

2结果

2．1RCA实施前后不良事件发生率：与RCA护理管理实施前比，RCA实施后，患者跌倒/坠床、烫伤、管道滑落、用药错误、压疮及总不良事件发生率均明显下降(P<0．05)。药物外渗和其他发生情况减少，但2组间差异无统计学意义(P>0．05)。见表1。2．2RCA实施前后护理不良事件控制情况：与RCA护理管理实施前比，RCA实施后，医院护理投诉率明显下降(P<0．05)，护患纠纷略下降(P>0．05)。见表2。2．3RCA实施前后护理风险上报情况：与RCA护理管理实施前比，RCA实施后，医院护理隐患上报率及护理隐患及时上报率均明显提高，差异有统计学意义(P<0．05)。见表3。2．4RCA实施前后护理满意度评分比较：与RCA护理管理实施前比，RCA实施后，患者对护理人员在护理操作、治疗用药指导、诊疗注意事项指导、护理服务态度及整体服务方面的满意度评分均明显提高，差异有统计学意义(P<0．05)。见表4。

3讨论

护理安全管理质量是评价医疗单位工作质量的重要组成部分。对于护理安全而言，不良事件预防重于处理。传统观念总习惯于将不良事件主要原因归咎于护理人员的个人失误，但事实是患者诊治过程中某一个或几个因素发生改变均会导致不良事件发生，这些因素即包括个人原因，也存在系统原因，且众多引发不良事件的因素分析结果显示，很多不良事件发生均可以避免[3]。目前，越来越多医疗单位将CA应用到日常工作质量管理中。崔妙玲等[4]应用RCA对96例住院患者跌倒的根本原因进行分析，结果发现跌倒事件主要发生于18：00-24：00、次日4：00-8：00两个时间段，主要原因为护士对患者跌倒因素评估能力不足、安全意识不强、防护措施不完善、相关培训不足等。赵琳等[5]采用RCA法对住院患者管道滑落事件进行分析发现，该类不良事件同样多发于18：00至次日8：00的夜晚时分，分析原因则主要为护理人员配备不足，患者评估不足、安全意识不够、管道固定方法不当或不牢固、患者及家属沟通不良等。张得菊[6]对8975例行增强CT扫描静脉高压团注的患者发生造影剂渗漏的原因进行RCA分析，结果显示，静脉输液相关护理流程及技术不完善，规范化操作培训不足，护理队伍过于年轻，经验不足等为该类不良事件发生的主要原因。而烫伤发生主要原因归结为设备老化短路、患者感知异常或存在移动障碍、护士操作不规范、家属操作不规范、健康知识宣传不到位、专业培训不足、管理制度不规范不完善等[7]。而阮景与潘继红[8]在明确新生儿静脉输液高危药物外渗发生原因后，制定实施新的护理管理制度后，新生儿静脉输液中高危药物外渗发生率由18%下降为6%，发生高危药物外渗的患儿中出现皮肤损伤率下降。本研究统计发现，护理管理、操作流程及技术不完全、人员配备不足、护士业务能力不足、安全意识不强、防护措施不完善、健康宣传不到位、专业培训不足等是引发本院不良事件发生的根本原因。鉴于此，医院护理部对日常护理管理工作进行了重新调整。医院发生不良事件的护士多为工作3年以下的低资历的年轻护士。该类护士群体尚处在职业反战初级阶段，法律意识淡薄，工作经验不足，理论知识不扎实，因而不能很好的使用复杂的职业环境。因此本院加强护理日常管理，完善工作流程，依据医院具体诊疗情况，采用弹性制配备护理人员，选择新老搭配的人员配备模式。患者或家属对诊疗期望值过高，疾病知识欠缺、安全意识差，对护理操作依从性差也是影响护理管理制度落实的主要原因[9]。加强健康教育，依据患者疾病、治疗及可能出现的并发症等情况制定从入院至出院期间的健康教育卡，并通过讲解、示范、图解、播放视频等形成普及相关健康教育知识；加强与患者及家属的沟通，及时了解患者病情发展及心理变化，及时对患者进行开解，消除患者悲观情绪，提高患者治疗依从性。此外，护理管理强调安全管理，患者诊疗提供舒适方便的环境，定期检修诊疗设备，及时淘汰更换陈旧损坏仪器，预防设备因素引发的不良事件发生。规范护士安全行为，加强责任护士巡视力度和护士操作培训；每个月或每个季度组织1次护理中断及不良事件分析会议，鼓励护理人员提出问题及相应预防措施。本研究在实施新的护理管理制度后，骨伤科跌倒/坠床、烫伤、管道滑落、用药错误、压疮等方面及总不良事件发生率均明显下降；科室护理隐患上报率、护理隐患及时上报率及患者对护理人员在护理操作、治疗用药指导、诊疗注意事项指导、护理服务态度及整体服务方面的满意度评分均明显提高；医院护理投诉率率均明显下降。而药物外渗发生情况在RCA实施前后变化不显著，对发生药物外渗患者临床资料进行核对发现，发生药物外渗者多为儿科患者，其年龄相对较小，自我行为控制能力相对较差、好动，因此更容易发生药物外渗。因此提示科室护理人员需要加强对骨伤科输液患儿的护理管理。综上所述，RCA对保证骨科患者生命安全，预防降低护理风险具有重要意义。骨科护理管理者及护理工作人员应加强自身安全管理理念，提高自身业务水平，及时科学合理的评估各类安全隐患，及时上报，努力寻求解决方案，以求最大限度完善各类规章制度和操作流程，加强护理工作的培训考核工作，全面预防不良事件发生，为骨科患者提供良好诊疗环境。

作者:包丹丹 谭茹 单位:陕西省安康市中医医院护理部