产后出血风险管理研究

导语：产后出血风险管理研究一文来源于网友上传，不代表本站观点，若需要原创文章可咨询客服老师，欢迎参考。

2015年全球孕产妇死亡人数为275000例，其中34%为出血所致［1］。到目前为止，产后出血的定义仍未完全统一［2］。美国妇产科医师学会（ACOG）将产后出血定义为无论何种分娩方式，分娩后24h内累积失血≥1000mL或失血伴有低血容量的症状和体征。国际妇产科联盟（FIGO）将产后出血定义为分娩后24h内出血≥500mL，严重产后出血为出血量≥1000mL，大量的、危及生命的产后出血为短时间内出血量大于2500mL或出现低血容量性休克。昆士兰临床指南以及我国的产后出血定义为胎儿娩出24h内，阴道分娩者出血量≥500mL，剖宫产者≥1000mL。根据发生时间不同，产后出血可分为原发性（早期，分娩24h内）和继发性（晚期，分娩24h后至12周）产后出血。

1产后出血的病因

产后出血的常见原因包括子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤及凝血功能障碍。在评估患者出血时，“4T”是一种很好的记忆方式，包括张力（Tone）、损伤（Truma）、组织（Tissue）和凝血（Thrombin），见表1。不正常的子宫张力（子宫收缩乏力）占产后出血原因的70%~80%，需要首先考虑。损伤主要指裂伤、血肿或子宫破裂。胎盘组织残留可通过超声来进行诊断，通过产后清宫予以处理。凝血则是提醒需要监测患者的凝血功能，如有异常需要及时补充凝血因子或纤维蛋白原等物质。此外，随着我国二孩政策的放开以及剖宫产率的升高，前置胎盘、胎盘植入、子宫破裂等因素已经成为产后大出血、大量输血的重要因素。

2产后出血的管理流程

产后出血抢救失败导致死亡的主要原因包括：低估出血量而导致治疗延误、缺乏血制品、缺乏治疗方案、缺乏知识和训练、多学科沟通不足以及缺乏有效的组织管理［3-4］。同济大学附属第一妇婴保健院段涛教授曾将其归纳为两个方面：太晚（Toolate）和太少（Toolittle），即发现太晚、处理太晚、呼叫太晚、输血太晚、子宫切除的时机选择太晚；血容量补充太少、宫缩药物实际使用太少以及血制品使用太少。事实上，约90%产后出血导致的死亡是可以预防的［5］，而预防产后出血的流程模式（Protocoldrivenmodels）可以有效改善产后出血患者的预后，降低重症监护室住院率及输血率［6］。世界各国均了产后出血的管理流程。欧洲的德国、奥地利、瑞士3国（D-A-CH）在2014年联合了一个产后出血的应急管理流程［7］，该流程涵盖4步：第1步是识别产后出血，查找原因，积极应用促进宫缩的药物，此环节主要由产科医生参与，过程不超过30min；当持续出血但血流动力学稳定时进入第2步，在寻找出血原因、对症处理的基础上应积极预防凝血功能障碍，该步骤应包括麻醉医生的参与，联系手术室或转入更高级别的医院，同样不超过30min；当发生严重的大出血或失血性休克表现时进入到第3步，该步骤的目的是稳定循环以及积极纠正凝血功能障碍和贫血，该步骤应由产科专家、麻醉师等共同参与；当出血持续不缓解时进入第4步，该步骤需多学科协作，首要任务是止血、稳定血流动力学，随后考虑介入治疗、血管结扎或子宫切除术。我国2014年出台的《产后出血预防与处理指南（2014）》中根据出血量分为预警线、处理线、危重线，涵盖三级急救处理流程，为临床实践提供了针对性的指导［8］。2015年，美国国家孕产妇安全合作组织（Na⁃tionalPartnershipforMaternalSafety，NPMS）了产后出血的处理指南［9］，并推荐所有的分娩机构均应根据自己的情况建立符合当地情况的产后出血管理方案，见表2。在这份针对产后出血的管理方案中，涵盖了准备（Readiness）、识别和防范（Recog⁃nitionandprevention）、应对（Response）、上报和系统学习（Reportingandsystemslearning）4个部分（4R）和13条建议。在这些建议中，有一半以上是对分娩机构在抢救物品准备、应急反应团队建立、多学科合作、人员培训、病例讨论与回顾、上报流程等方面的指导，对于每所分娩机构都应建立完善的产后出血管理制度。

3建立分级预警系统

传统的产后出血预警系统多基于出血量和临床症状，上文亦提到了欧洲和美国的预警系统。我国各地、各大医院也报道了根据自身条件所建立的分级预警系统［10-11］，将危险程度用不同颜色区分，规定了不同预警程度所需参加的人员、具体职责、具体抢救流程等，这些预警系统均降低了严重出血的发生率和输血量，改善了临床预后。但是需要注意的是，出血的估计往往是不足的，而血红蛋白或红细胞压积的改变往往在急性出血后4h才会下降，产后48~72h才会达到变化的峰值［12］，因此用实验室指标来判断出血量往往存在滞后问题。另外，对于健康的年轻女性来说，在急性出血之初的生命体征改变往往也是轻微的，因此根据心率或血压的改变来判断出血量也会存在估计不足的情况。正因如此，对于高危患者的风险评估尤为重要，而对产后出血的早期识别则是出血抢救的关键。

4产后出血的风险评估

虽然产后出血的发生常常是不可预测的，但确定产后出血的危险因素可以帮助提高准备程度，加强监测，提早识别，增加预防措施，并为团队开展早期、积极的出血反应做好准备［13］。美国妇产科医师学会列出产前产时的高危因素（表3），并提出可应用风险评估工具来预测产后出血的发生［14］。患者血液管理、止血和血栓进展网络（NA⁃TA）共识中列出一些高危因素及OR值，其中多胎妊娠（OR2.3~4.7）、产后出血病史（OR3.3）、绒毛膜羊膜炎（OR2.5）、阴道助产（OR2.3）、产时剖宫产（OR1.7~3.6）、巨大儿（OR1.7~3.5）均为风险较高的因素，建议对具有高危因素的患者进行预防干预［15］。昆士兰指南中同样列出数条高危因素，除以上所列出的以外，还包括高龄（≥35岁，OR2.0）、肥胖（BMI≥30，OR1.38）、贫血（Hb≤90g/L，OR4.11）、辅助生殖（IVF/ICSI，OR2.92）、妊娠期糖尿病（OR1.56）、引产（OR1.17）、第二产程延长（OR1.9）、第三产程延长（OR3.59）［16］。同时，对于产后出血的风险因素应该在不同时间点进行多次评估。美国NPMS建议应该在产前、入院时、分娩及产后分别进行评估，以及早发现产后出血的高危人群。美国加州孕产妇质量护理合作组织（CaliforniaMaternalQualityCareCol⁃laborative，CMQCC）将入院时的评估进行了细化，针对不同危险程度的患者进行有针对性的准备（表4）［17］。

5建立产后出血应急团队

需要特别强调的是，产后出血可以发生在任何一名孕产妇身上。研究表明，仅有小部分产前有出血风险因素的孕产妇会发生产后出血，但许多没有出血风险因素的孕产妇也会发生产后出血［18］。因此，应对产后出血，评估每名孕产妇出血风险虽是必要的组成部分，但最为重要的是要建立一支训练有素、经验丰富、配合默契的抢救团队。团队成员应包括：母胎医学专家、麻醉专家、新生儿科专家、妇科专家、普外和泌尿外科专家、影像学专家、重症监护专家，以及血库和护理人员，并根据医院自身条件“量身定做”一套产后出血抢救策略，在临床实践中不断地吸取教训，总结经验，完善和丰富治疗方案。唯有此，才能在产科临床工作中临危不惧，反应及时，应对“瞬息万变”的产后出血。虽然药物和技术都在不断发展，但产后出血仍然是威胁孕产妇生命安全的重要原因之一。任何一所医疗机构都应做好出血抢救车的准备，建立完善的产后出血应急预案，对每一名孕妇从妊娠之初就要进行出血的风险评估。及时发现产后出血是抢救的关键，而根据处理流程进行分级管理，包括输血流程和药物选择；提高技术熟练度，包括宫腔填纱、子宫动脉结扎、子宫压迫缝合、子宫切除术等手术操作，可有效减少不良结局的发生。而针对不同产后出血的病例讨论制度、临床医生对于知识的掌握和更新、管理层对于模拟培训制度的建立，都可以提高产后出血的救治成功率，避免以往错误的再次发生。最后，引用段涛教授对产后出血处理成功的总结：诊断一定要有预判，处理永远要提早一步［19］。

作者:杨怡珂 漆洪波 段涛 单位:重庆医科大学附属第一医院妇产科