抗肿瘤药物职业危害风险管理研究

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风险管理（riskmanagement）是通过识别风险、衡量风险、分析风险，从而有效地控制风险，用最经济的方法来综合处理风险，以实现最佳安全保障的科学管理方法[1]。随着抗肿瘤药物应用量的不断增长及国家对抗肿瘤药物的应用管理越来越规范，各级医院陆续将各科室抗肿瘤药物集中至静脉用药集中调配中心（PIVAS）进行配制，以减少对临床医务人员的职业伤害。此举虽然减少了病房护士接触化疗药物的机会，但对PIVAS调配人员而言，每天接触大量不同种类的抗肿瘤药物，参与排药、混合调配、审核等人员也不可避免地接触其中，职业暴露风险大为增加[2]。为了保护PIVAS人员的健康，增加防护意识，我们运用风险管理方法来减少PIVAS抗肿瘤药物职业暴露危害。

1风险管理

1.1风险识别

在集中调配抗肿瘤药物前的准备阶段，由护士长、药学岗长、科室骨干及肿瘤护理小组、感控科核心成员组成风险控制小组，对所有涉及的相关人员进行访谈，并使用肿瘤护理小组提供的职业防护知识调查问卷进行调研，了解PIVAS人员防护知识掌握情况及需求。同时查询相关资料文献，采用“头脑风暴法”，讨论分析PIVAS抗肿瘤药物接触的所有环节，查找可能发生危害的部位。1.1.1识别抗肿瘤药物的危害相关研究发现，抗肿瘤药物可通过皮肤、呼吸道、消化道进入体内，导致脱发、月经失调、口腔溃疡等现象产生[3]。接触时间长短、抗肿瘤药物的类型及剂量大小与产生的危害程度有关[4]。抗肿瘤药物一旦发生溢出，处理不当将直接对操作人员的健康造成危害。1.1.2识别风险环节（1）抗肿瘤药品进入PIVAS：抗肿瘤药品由厂家生产，经流通经营渠道送至医院，存放库房等环节，终端运送至PIVAS进行使用。在运输、贮藏等环节均有可能发生药品破损。如果接触药品的人员在这些过程中未采取任何防护措施，尤其是在打开外包装发现药品破碎时，可直至导致工作人员吸入粉尘或被液体药物污染，导致职业暴露风险。虽然储运中产生危害的可能性比较小，却不容忽视。（2）抗肿瘤药品存放：抗肿瘤药品进入PIVAS后，需要按照药品的性质要求进行贮藏，药瓶表面可能残留部分粉尘，这与药物生产过程有关。因此，在抗肿瘤药物的贮藏保管环节中，若药品保管不当，未封闭贮存而长期暴露于敞开环境中，也存在人员职业暴露的风险。（3）排药核对：在排药、核对过程中，操作人员不可避免地接触药瓶，许多PIVAS人员的危险防护意识较差，尤其处于上述岗位人员，有些甚至徒手操作[5]。若未提前采取相应的防护措施，如不小心打碎药瓶，将直接造成呼吸道和皮肤的伤害。（4）抗肿瘤药物调配：调配过程中最容易发生抗肿瘤药物的溢出。针头从西林瓶拔出时，使用针头、针筒转移药物时，打开安瓿，从针管中排气，针管中药物过多（大于容积3/4）时，很容易造成药物喷溅或外泄溢出[6]。而在安瓿打开及注射器扎入输液袋口加入药液时，易发生利器伤害而导致职业暴露风险。（5）成品核对：仓内配制完毕的抗肿瘤输液需封入密封袋内，密封袋的包装均由仓内调配人员在每袋输液调配完毕时封袋，再放入药筐中传出仓外核对，此时接触密封袋和药框的手套上可能携带残余的抗肿瘤药物，若仓外核对者防护措施不到位，亦可能直接导致暴露污染。（6）抗肿瘤药物的输液打包运输至病区：核对完毕的输液，由专人负责打包封箱运送至病区，此环节操作人员若未采取合适的防护措施，也有可能象上述环节同样的原因导致暴露污染。（7）清场和清洁消毒环节：抗肿瘤药物调配完毕30min方可进行清场工作，配药仓内外各个有可能接触抗肿瘤药的角落都可能存在药物残留污染，往往重视仓内的清场工作，却对仓外的环境清场意识不足。（8）抗肿瘤垃圾处理环节：在上述的每一个环节中都会产生和抗肿瘤物品相关的垃圾，而国内普遍的“指南”只规范了仓内配药过程中产生的抗肿瘤垃圾的处理，《静脉用药集中调配质量管理规范》及《医疗废弃物管理条例》只提及医疗垃圾的处理，未具体提及关于抗肿瘤垃圾的特殊处理要求。因此，在处理垃圾的过程中，若处理人员没有较高的自我防护意识和相应的防护措施，发生垃圾处置不当、垃圾袋破损等情况，均可能导致职业暴露危害。（9）仪器维护：仪器维护人员多为仪器厂家或院内设备维护人员，对于抗肿瘤药物的危害及防护知识缺乏，往往不进行防护就作业，而仪器内面无法清洁部位，如生物柜排风管道即可能存在药物残留，易导致职业暴露危害。

1.2风险评估

以上9个环节，运用风险管理工具—FMEA风险指数评估系统进行风险评估，根据职业暴露风险发生的频度、严重度和风险可侦测度（风险易被发现的可能性）三个方面进行评价，计算：风险指数RPN值（riskprioritynumber）=发生频率（O）×严重度（S）×可侦测度（D），即RPN=O×S×D，确认风险指数大小，风险指数RPN越高，说明风险水平越高（见表1）。根据表1，风险控制小组人员讨论打分，记录每项均分，再计算风险指数，针对风险识别到的9个环节进行了风险评估，见表2。

1.3制定调配管理规范

针对各风险环节的分析评测，发现调配过程为风险评估指数最高的环节，因此重点加强调配过程中的风险管理，制定了相应的防护、操作规范，并且制订了药品发生溢出时的处理规范。严格按照《静脉用药集中调配质量管理规范》进行操作与防护，更加注重细节管理。1.3.1保证调配环境安全抗肿瘤药物调配必须在细胞毒药物调配专用的生物安全柜中进行，操作前确保仓内温度≤18℃，同时还需保证调配仓压力稳定，要求配药人员入仓前检查温度及压力，确保参数在正常范围内方可入仓操作。生物安全柜每季度进行检测，按要求定期更换滤过器，确保运行状态良好，以防止药物外泄。1.3.2抗肿瘤药调配人员资质管理调配抗肿瘤药物人员上岗前必须经过评估及专门培训，必须有充分的自我防护意识、熟练的药物调配技术及经验，经考核认证合格后方可从事抗肿瘤药物调配。1.3.3备齐完善的防护用物严格按防护要求备齐防护用物，包括一次性防护衣、双层无粉乳胶手套(中间加一层PE薄膜手套)、N95口罩、防护眼镜。并在调配间内备好无菌橡胶手套，要求操作中每30分钟更换一次橡胶手套。操作台上铺一次性一面防渗透、一面可吸收的垫巾，使用带鲁尔接口的螺口注射器，另备利器盒、封口袋、溢出处理箱等。1.3.4细化操作动作，提高安全操作水平人工调配要求：每次操作前首先旋紧针头，以避免注射器乳头与针头脱落分离导致药液溢出。操作中尽量避免排气动作，若必须进行排气，用单手回套针帽的方法，套上护针帽后再进行排气，以防止排气过程中药液溢出。调配西林瓶药物时，操作中使用负压抽吸技术，进针时西林瓶应与针筒呈45°角，针头洞斜面向上，稍用力进针。一旦针头穿过橡皮塞后立即使针头和针筒呈垂直状态[7]。此动作可减少针头拔出时的药液喷溅溢出，同时在整个抽吸药液过程中始终保持瓶内负压，以减少药物喷溅。调配安瓿药品时，用纱布包裹安瓿，反向向对侧打开安瓿以避免药物向操作者方向喷溅。操作完毕用酒精棉片及时清除输液袋口残余药液，避免对仓外人员以及病区护士的危害。1.3.5操作后垃圾处理每调配完毕一袋输液，立即将空西林瓶弃入操作台内的利器盒内；安瓿瓶装入厚密封袋内封口后弃入利器盒内；注射器不必卸下针头，整体直接弃入利器盒内；其余所有用物除印章及笔以外，一律直接弃入利器盒中；垫巾由四周向中间卷起包裹后弃入利器盒内。所有药物调配完毕将利器盒完全封闭，从生物柜内取出后直接放入双层医疗垃圾袋中，同时脱下外层橡胶手套及防护服弃入垃圾袋中。防护服脱下时需注意不要用手接触防护服的外面，用内面包裹外面后脱下弃去。将两层垃圾袋逐层扎好从指定的传递窗传出，保证出仓垃圾袋完好，必要时外层加套垃圾袋，防止污染仓外人员。1.3.6发生溢出事件的处理（1）药物喷溅溢出于垫巾上的处理：对于调配过程中，发生药物喷溅溢出至垫巾上时，将污染垫巾由四周向中间卷起包裹后弃入利器盒，立即更换新的垫巾继续进行调配工作。除此以外的溢出事件一律按照溢出事件处理流程办理。（2）溢出事件处理：对于所有的溢出事件，首先应确定为大溢出或小溢出事件，再进行处理。国内常规是按照污染量进行区分,宜遵循ISOPP建议，根据污染面积大小区分，避免小剂量药物在泼洒后可能造成的较大面积污染。在调配仓内和摆药控制区均设置了溢出处理箱，箱内包括两付乳胶手套、护镜、N95口罩、胶带（标识污染面积）、吸附剂、塑料背面吸水垫、一次性毛巾及至少2只厚医疗垃圾袋、收集玻璃碎片的一次性刷子及利器盒。张贴了抗肿瘤药物溢出处理流程并配图说明，包括了11个步骤：①保持冷静；②按SOP操作；③穿防护服；④封闭污染环境，设置警示标志；⑤选用合适的方法清理；⑥二步清洁；⑦清理的废弃物丢弃在专用医疗垃圾袋；⑧防护服丢弃在专用医疗垃圾袋中；⑨仔细冲洗身体；⑩医生检查；輥輯訛记录。一旦发生溢出事件，只需根据流程操作应对处理。溢出处摆放警示牌，并用胶带围圈标识，严禁其他人员接近和扩大污染。溢出处理工作应首先从污染边界开始，逐渐向污染中心进行，以避免污染扩大。

1.4风险监控与系统管理

1.4.1建立职业暴露风险管控小组，并建立监督机制药学部、护理部、感染控制科，实施风险管理监督。由PIVAS护士长、药学岗长及科室骨干组成风险管理质控小组，定期检查各项防护措施的落实情况，讨论现存及潜在风险，按照PDCA的程序进行持续管控。1.4.2建立培训考核制度相关科室定期对所有人员进行职业防护知识的培训与考核，包括药师、护士、实习生、后勤维修人员等，考核内容包括理论知识和操作技能两方面，新进人员必须经过培训、认证考核后方可从事抗肿瘤药物调配。1.4.3防护要求制度化制定防护操作规范，要求所有人员在可能接触抗肿瘤药品的所有环节，必须戴橡胶手套，一次性口罩，一次性发帽。操作中动作轻柔，防止打碎药品导致职业暴露危害。1.4.4强化职业暴露后的支持系统，建立人员健康档案每年为工作人员进行体检，包括血常规、胸部X片、B超等，发生溢出或外泄事件直接导致皮肤或眼睛污染时，立刻进行检查，登记在溢出事件登记本上，同时上报保健科备案，并给予人文关怀。抗肿瘤药物调配岗位实行轮班制。对于怀孕、哺乳人员调离PIVAS岗位[8]。1.4.5建立反馈机制定期收集操作人员对于职业防护方面的意见和建议，并听取反馈意见，做好持续改进工作。

2统计学方法

应用SPSS20.0统计软件包，计量资料用均数±标准差（x±s）描述，风险管理应用前后风险指数（RPN）对比，均数比较应用Mann-Whitney秩和检验；计数资料用百分比描述，改进前后效果比较应用χ2检验；P<0.05或P<0.01表示差异有统计学意义。

3效果评价

我院PIVAS在集中调配抗肿瘤药物工作准备阶段即开始进行了风险管理，开展集中调配抗肿瘤药物工作以来，未发生一起和抗肿瘤药物相关的职业伤害事件，也未发生过与抗肿瘤药物相关的环境污染事件。3.1风险指数RPN值比较应用风险管理进行风险控制前及控制后6个月，计算风险指数RPN值并进行比较，见表2。结果显示应用风险管理后，PIVAS人员对于风险及风险环节有了正确认识，主动在各个风险环节采取正确防护手段，主动防护意识明显增强，评估出的风险指数明显降低，差异具有统计学意义（P<0.05）。3.2对抗肿瘤药物危害及防护知识认知率比较开展抗肿瘤药物集中调配工作前及风险管理实施后6个月，对PIVAS人员及相关工作人员进行针对性问卷调查，内容为专项知识5个方面，并统计每项内容答题正确率，见表3。结果显示，所有人员对抗肿瘤药物危害认知率和防护知识的认知率等明显提高，能做到主动缜密防护及规范调配操作，与应用前比较差异有统计学意义（P<0.01）。

4讨论

4.1本研究认为，风险管理可以增强操作人员的主动防护意识，而防护意识不足主要来源于对风险的认识不足。包健安等[5]对抗肿瘤药物职业暴露的研究显示，抗肿瘤药物对环境的影响随着PIVAS运行年限的增长，污染有自仓内向仓外扩散的趋势，且越来越严重，其结果和人员的防护意识不足及思想松懈明显相关。通过运用风险管理，通过风险的识别与评估，可以明显提高PIVAS人员对抗肿瘤药物危害的认知率，提高其对每个工作风险环节的主动防范意识，让每个人都能够主动采取有效应对措施，正确的应用防护用品，按规范标准进行调配操作。4.2通过长效的风险监控与系统管理，可以强化操作人员对抗肿瘤药物危害的风险认知，并对风险事件进行有效监管，对于人员的调度排班有明确的制度，有效地降低了抗肿瘤药物对接触人员的职业危害，保护了PIVAS的工作环境及操作人员的健康，可减少因职业危害所导致的经济损失。4.3风险管理的运用，调动了PIVAS人员的主观能动性，通过对风险识别、评估、制定实施对策以及风险监控与系统管理多个方面，学会了风险管理的方法及管理工具的运用，树立预防为先意识，风险发生前做好评估并正确应对，使之有效降低风险程度。4.4随着抗肿瘤药物临床使用与调配量的不断增加，调配人员职业暴露风险日益增大，应受到政府相关部门的足够重视[5]。虽然进行了风险管理，操作人员的职业暴露仍然存在，难免受到职业伤害，希望PIVAS管理部门能够制定统一的风险管理标准，提高防护要求，增加经费投入，比如增加自动调配装置，在PIVAS内建立缓冲区域，在风险环节增加防护设施等，以减少PIVAS人员的职业暴露风险。

作者:孙翠萍 严定强 杨军军 单位:南京大学医学院附属鼓楼医院

参考文献

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[2]HuangYW,JianL，ZhangMB,etal.AninvestigationofoxidativeDNAdamageinpharmacytechniciansex-posedtoantineoplasticdrugsintwoChinesehospitalsusingtheurinary8-OHdGassay[J]．BES,2012,25(1):109-16.

[3]胡连英，梁素芳，林杏连．抗肿瘤药物对护士的职业危害及防护对策[J].护理实践与研究，2007，4（11）：19-20．

[4]张丽芹.抗肿瘤药物的危害及接触人员的防护措施[J].临床合理用药，2015，3（8）：141.

[5]包健安，沈国荣，缪丽燕，等.多中心PIVAS集中调配人员抗肿瘤药物职业暴露评估[J].中国医院药学杂志，2016，36（9）：701-6.

[6]胡雁，陆箴琦.实用肿瘤护理[M].上海：科学技术出版社，2007：58.

[7]范静，王国全，翟红岩，等.静脉药物配置中心化疗药物集中配制的管理[J].护理学杂志，2009，24（3）：19-20.

[8]施欢欢，程芳，王薇.浙江省护士化疗职业暴露自我防护风险矩阵的构建与分析[J].护理研究，2013，27（10）：3192-5.